Вторичный иммунодефицит клинические рекомендации

Вторичный иммунодефицит клинические рекомендации

Развиваются при приобретенных дефектах иммунной системы. Могут быть:

1) нарушения генеза центральных и периферических органов иммунной системы (при нарушениях органогенеза, при воздействии повреждающих факторов);

2) нарушения иммунологической толерантности;

3) нарушения генеза и функций иммуноцитов (наиболее часто).

Виды повреждающих воздействий:

1) физические — действие ионизирующей радиации;

2) химические — лекарства (иммунодепрессанты, стероиды, антибиотики, цитостатики), промышленные яды (винилхлорид, акрилонитрил);

3) биологические — вирусы (грипп, ВИЧ), грибки, протозойная инфекция, бактериальная инфекция. Например, микобактерии вызывают ИДС клеточного иммунитета. Грамположительные бактерии ИДС гуморального иммунитета (синусит, пневмония, менингит и т. д.).

Развитие множества вторичных патологических процессов в иммунной системе определяется тем, что иммунокомпетентная ткань обладает очень высокой митотической активностью, поэтому высокочувствительна к действию очень многих этиологических факторов.

Под действием различных этиологических факторов могут развиваться нарушения на этапах размножения, дифференцировки лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов. Нарушения могут касаться раздельно Т- и В-лимфоцитов или быть сочетанными, затрагивать один клон иммуноцитов, реагирующих на один антиген, или охватывать несколько клонов.

Вторичные ИДС могуть возникать при нарушении нормального соотношения классов Т-клеток. В норме соотношение Т-супрессоры/ Т-хелперы= 1/ 3,2. При ИДС оно бывает равно 25/1; 7/2 и т.д.

При вторичных ИДС часто отмечают нарушения внутрисистемной гормональной регуляции в иммунной системе. Наблюдаются они при заболеваниях вилочковой железы, при ее удалении, при нарушении выработки тимозина. Это приводит к изменению состояния и генеза иммунокомпетентных клеток и недостаточности иммунного ответа.

Необходимость постоянного размножения иммунокомпетентных клеток делает иммунную систему очень уязвимой к дефициту белков и витаминов.

Иммунодефицит может быть вызван растущей в организме опухолью (перегрузка опухолевыми антигенами, вытеснение и гибель нормальных иммунокомпетентных клеток) или тяжелой травмой. Тяжелые хирургические манипуляции в послеоперационном периоде всегда сопровождаются ИДС.

И наконец, иммунодефицит может наблюдаться в старческом возрасте.

Одним из наиболее клинически значимых вторичных ИДС является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). О нем чуть подробнее.

Впервые этот синдром описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее.

Возбудитель СПИДа относится к группе ретровирусов подсемейства лентивирусов.

В организм вирус проникает с кровью и ее дериватами, с клетками при пересадке тканей и органов, переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу. Попав в организм, возбудитель СПИДа внедряется в клетки, содержащие рецептор CD4, к которому гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аффинитет. Наиболее богаты рецепторами СD4 Т-лимфоциты-хелперы и моноциты, в которые в основном и проникают вирусы. Однако, помимо этих клеток, вирус способен внедряться также и в моноциты, клетки глии, нейроны.

Распространению болезни способствует наркомания, использование нестерильных игл и шприцов, содержащих вирус, переливание крови и ее продуктов, гомосексуализм, беспорядочные половые связи. Вирус также передается от матери плоду. Среди вирусоносителей у 7–14 % развивается СПИД, у 23–26 % СПИД-подобный комплекс, у 60–70 % клинические признаки болезни отсутствуют в течение 2–5 лет. Латентный период при СПИДе колеблется от 4 месяцев до 4 лет и более; смертность составляет 50 % в течение 1-го года, еще 30 % — через 2–3 года от начала заболевания. Имеется несколько типов течения СПИДа с преимущественным поражением легких, ЦНС, желудочно-кишечного тракта.

Вирус СПИДа обозначают как ВИЧ — вирус иммунодефицита человека или ЛАВ — лимфоаденопатический вирус.

Через 6–8 недель (реже через 8–9 месяцев) после инфицирования появляются антитела к ВИЧ. Только с этого момента инфицирование организма может быть выявлено современными методами.

Патогенез СПИДа. ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме ДНК провируса, способен стимулировать транскрипцию РНК вируса с помощью ДНК-зависимой РНК-синтетазы клетки. На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой. По завершении процесса «сборки» вирусные частицы отторгаются от клетки, попадают в межклеточную жидкость, лимфу, кровь и атакуют новые клетки, имеющие рецепторы CD4, приводя их к гибели.

Существует несколько версий о механизме лизиса клеток, пораженных ВИЧ. Одно из допущений заключается в разрушении мембран лимфоцитов, моноцитов, нейронов при «отпочковывании» вируса от клетки с последующим ее лизисом. Вероятность гибели клеток пропорциональна количеству рецепторов CD4 на их поверхности. Наибольшее число этих рецепторов имеют Т-хелперы, в связи с чем количество последних значительно уменьшается.

В качестве другого механизма лизиса инфицированных ВИЧ клеток рассматривается возможность встраивания белков вирусной оболочки в клеточные мембраны. В связи с этим клетки распознаются иммунокомпетентной системой как чужеродные и уничтожаются.

Допускается также подавление активности Т-хелперов растворимыми факторами супрессии, которые выделяют мононуклеары крови больных СПИДом или реализация механизма апоптоза.

Эти и другие механизмы действия ВИЧ на клетки организма обусловливают их инактивацию и лизис, вызывая уменьшение их числа. В наибольшей мере это относится к Т-хелперам. Именно поэтому развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин-2. Одновременно наблюдается снижение (на 80–90 %) количества и функциональной активности так называемых естественных клеток-киллеров. Число В-лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная активность их часто снижена (нет хелперов). Количество макрофагов обычно не изменяется, однако выявляется нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания ими чужеродных агентов.

В лимфоузлах пациентов со СПИДом выявляется гиперплазия фолликулов в основном за счет Т-супрессоров. Содержание Т-хелперов значительно снижено. В тимусе обнаруживается гипотрофия эпителиальных и уменьшение лимфоидных клеток.

Методы эффективного лечения СПИДа еще не разработаны. Лечебные мероприятия в настоящее время направлены на: 1) блокаду размножения ВИЧ; 2) лечение и профилактику инфекций и опухолевого роста; 3) восстановление иммунной компетентности организма (введение препаратов тимуса, ткани костного мозга, интерлейкина-2).

Завершая рассмотрение этиопатогенеза вторичных ИДС, следует упомянуть и о нарушениях систем, функционально сопряженных с иммунной системой (в первую очередь фагоцитоз и система комплемента). Эти нарушения могут носить как наследственный, так и приобретенный характер.

Вы уже представляете, что антитела специфически реагируют с антигенами, но эффективность захвата и разрушения их зависит от степени активации и функционального состояния как фагоцитов, так и системы комплемента.

Фагоцитарная недостаточность (расстройство фагоцитоза) по механизму развития делится на виды:

1. Лейкопеническая. Развивается вследствие подавления процессов пролиферации и созревания моноцитов, в частности при воздействии на организм ионизирующей радиации, токсинов, аутоантител, цитостатиков, либо в результате наследственной блокады деления и дифференцировки.

2. Дисфункциональная. Характеризуется парциальными или комбинированными расстройствами различных этапов процесса фагоцитоза и презентации антигена: подвижности фагоцитов, их адгезивных свойств, поглощения объекта фагоцитоза и т.д. В основе лежат наследственные или приобретенные дефекты структуры актина фагоцитов, ферментопатии.

3. Дисрегуляторная. Эта форма развивается вследствие нарушения регуляции различных этапов фагоцитарной реакции (избыток или дефицит нейромедиаторов, гормонов, высокоактивных БАВ).

Система комплемента состоит из комплекса белковых компонентов сыворотки крови, активирующихся под влиянием комплекса антиген — антитело в присутствии ионов кальция. Активный комплемент обладает свойствами эстераз и протеаз, разрушает оболочки клеток, а также активирует БАВ и фагоцитоз.

При дефиците того или иного компонента системы комплемента развиваются повторные инфекции верхних дыхательных путей, поражения суставов, хронический гломерулонефрит. Часто развиваются диффузные заболевания соединительной ткани.

Диагностика ИД. Осуществляется с помощью иммунограммы, отражающей изменения количества, соотношения и функциональной активности Т-лимфоцитов и антител у больного. Некоторые показатели иммунограммы в норме:

1) Фагоцитарная система: фагоцитарный индекс — 50–64%; НСТ тест спонтанный — 0,3–0,5 (без добавления к клеткам антигена); НСТ тест стимулированный — 0,6–0,8 (термостатирование фагоцитов с антигеном).

2) Т-система иммунитета: CD3 (Т-лимфоциты,%) 56–67; Т-лимфоциты, абс. сод. — 1200–1900; CD4 (Т-хелперы,%) 28–35; Т-хелперы, абс. сод. — 550–1000; CD8 (Т-супрессоры,%) 21–29; Т-супрессоры, абс. сод. — 400–750; иммунорегуляторный индекс (ИРИ): CD4/CD8 — 1,06-1,51.

3) В-система иммунитета: CD20 (В-лимфоциты,%) — 21–30; В-лимфоциты, абс. сод. — 400–700; IgA — 1,5–4,2 г/л; IgM — 0,9–1,5 г/л; IgG — 9,8–15,8 г/л, циркулирующие иммунные комплексы — 0–35.

Самое главное — устранение этиологического фактора ИДС.

Для коррекции Т-звена используются:

• тимические факторы (Т-активин,тималин и др.);

• интерлейкины (ИЛ 1,2);

• декарис (стимуляция Тs и фагоцитоза);

• плацентарные препараты.

Для коррекции В-звена используются:

• препараты иммуноглобулинов (пассивная иммунизация);

• костномозговые факторы (миелопид, В-активин);

• селезеночные факторы (спленин);

• анатоксины (стафилококковый и др.);

• бактериальные полисахариды (продегиозан и др.) для активной иммунизации.

Кроме того, в последние годы широко применяются: стресс-протекторы, ультрафиолетовое облучение и оксигенация крови, методы экстракорпоральной иммунофармакотерапии и др.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий