Тубинфицированность

Тубинфицированность

Туберкулез — это страшная неизлечимая болезнь, которую боится каждый.

Поэтому при постановке диагноза «тубинфицирование» у детей, родители впадают в панику, так как точно не знают, что это такое и нужно ли лечить.

На самом деле, это не тоже самое, что туберкулез, хотя повод для беспокойства присутствует.

Возбудителями туберкулеза являются палочки Коха — микобактерии Micobacterium tuberculosis.

Тубинфицирование у детей не означает, что ребенок болен. Просто в его организме присутствуют эти бактерии.

По МКБ 10 заболевание имеет код А16. Палочки живут в организме ребенка, но не провоцируют болезнь.

Большинство людей являются носителями инфекции, та как им была проведена профилактическая прививка БЦЖ, которая также содержит живую туберкулезную палочку. Очень маленький процент детей невосприимчив к бациллам.

Тубинфицированный ребенок не опасен для окружающих, так как не является больным. Однако, он требует постоянного врачебного наблюдения, ведь при ослаблении иммунитета может возникнуть вторичный туберкулез.

Заподозрить тубинфицирование врач может после положительной пробы манту. Положительными считаются:

  1. Первая проба после вакцинации размером более 5мм.
  2. Стойкое сохранение в течение нескольких лет размера более 12мм.
  3. Увеличение по сравнению с предыдущим более, чем на 6мм.

В этих случаях ребенку назначают Диаскинтест. Отсутствие реакции на тест говорит о том, что ребенок инфицирован, но болезнь находится в неактивной стадии.

Если у детей ранее была отрицательная проба манту, она становится положительной, это называется «вираж туберкулиновой реакции», при котором ребенок считается «угрожаемым по туберкулезу».

Выраженность симптомов зависит от степени инфицированности и от иммунитета ребенка. Часто не наблюдается никаких проявлений. Признаки, по которым родители могут заподозрить заболевание:

  • утомляемость, сонливость;
  • плохой аппетит;
  • повышенная потливость, особенно ночью;
  • бледность кожи;
  • частые тяжело протекающие простудные заболевания;
  • беспричинное повышение температуры до 37-37,2 градусов;
  • повышенная раздражительность.

О симптомах и лечении тромбоцитопенической пурпуры у детей читайте здесь.

При появлении симптомов на фоне положительной пробы ребенок направляется на консультацию фтизиатра. Для консультации врача необходимо при себе иметь:

  1. Медицинскую карту, содержащую сведения о прививках, размерах манту, хронических заболеваниях.
  2. Анализ крови и мочи.
  3. Результаты флюорографии родителей за последний год.
  4. Результаты рентгена легких ребенка (если проводился).

При врачебном осмотре обнаруживаются следующие изменения:

  • шумы в сердце;
  • снижение артериального давления;
  • увеличенные лимфоузлы;
  • учащенное сердцебиение;
  • небольшое увеличение печени.

Подозрение на тубинфицированность вызывают сочетание всех симптомов, если у ребенка не выявлено других причин для изменения состояния здоровья.

Для подтверждения диагноза врач назначает дополнительное исследование:

  • анализ крови, мочи;
  • кал на яйцеглист;
  • бактериологические исследования мокроты.

В крови наблюдается умеренное повышение лейкоцитов, СОЭ, моноцитоз, лимфоцитопения. Бактерии в мокроте не обнаруживаются. Для исключения открытого туберкулезного процесса доктор может рекомендовать проведение рентгенологического исследования легких.

Для этого требуется письменное согласие родителей. При отсутствии открытого процесса никаких изменений на рентгеновских снимках не будет выявлено.

Условия для назначения рентгена:

  • продолжительный кашель;
  • отказ родителей от пробы Манту;
  • хрипы в легких;
  • контакт с носителями туберкулеза;
  • обнаружение бактерий в мокроте;
  • боль в груди при кашле;
  • снижение веса и аппетита.

к содержанию ↑

Туберкулезная палочка может попасть в организм ребенка следующими путями:

  • воздушно-капельным;
  • алиментарным;
  • контактно-бытовым;
  • плацентарным (у новорожденных).

Однако, попадание палочки не означает обязательное развитие болезни. Если у ребенка хороший иммунитет, то бактерии находятся в организме в спящем состоянии.

При возникновении благоприятных условий они могут активизироваться. Факторы, которые могут спровоцировать развитие туберкулеза при наличии инфицирования:

  1. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка (контакт с больными).
  2. Плохое питание, соблюдение строгой диеты.
  3. Длительное нервное напряжение, стрессы.
  4. Частые простудные заболевания, особенно проходящие с осложнениями.

Только у 5% инфицированных детей может произойти активизирование инфекции.

Тубинфицированные дети не опасны для окружающих, могут посещать детский сад, школу.

Им разрешены все прививки, кроме БЦЖ.

Лечение препаратами назначают в случае виража туберкулиновой реакции, а также если у ребенка имеются выраженные симптомы тубинфицирования. Также применение препаратов показано при положительном результате Диаскинтеста.

Для терапии инфицированных детей применяют препарат Изониазид. В данном случае лечение имеет профилактический характер, направлено на предупреждение развития болезни. Применение средства уменьшает риск проявления туберкулеза в 9 раз.

Изониазид — эффективный противотуберкулезный препарат, обладает выраженным антибактериальным действием. Эффективен в отношении внутри- и внешнеклеточных форм палочек Коха, особенно активно делящихся.

Средство не оказывает отрицательного действия на микрофлору пациента. Лекарство выдается ребенку бесплатно. Противопоказания к применению лекарства:

  • недавно перенесенный полиомиелит;
  • эпилепсия и судорожный синдром;
  • нарушение работы печени;
  • патологии почек.

Применение препарата может вызвать ряд побочных эффектов:

Для того, чтобы минимизировать отрицательные проявления, детям назначается одновременный прием гепатопротекторов (карсил, эссливер форте).

Также ребенок должен принимать витамин В6 и глюконат кальция. Врач может только рекомендовать профилактическое лечение, однако, родители имеют право отказаться от него в письменной форме.

Как лечить трахеит у ребенка? Узнайте об этом из нашей статьи.

Если у ребенка присутствует вираж туберкулиновой пробы, фтизиатр принимает решение о постановке на учет. Длительность нахождения на учете составляет от 3 месяцев до года, может быть продлена до двух лет в случаях:

  • контакта с больными туберкулезом;
  • наличия хронических заболеваний;
  • усиления туберкулиновой чувствительности.

Также ребенку необходимо создать условия для повышения сопротивления организма:

  1. Полноценное питание с присутствием мяса, молочных продуктов, овощей и фруктов.
  2. Пища должна содержать необходимые витамины и минералы.
  3. Соблюдение режима труда и отдыха. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов.
  4. Физическая активность: занятия в спортивных секциях, прогулки на свежем воздухе.
  5. Своевременно проводить устранение очагов инфекции: лечить зубы, заболевания носоглотки.
  6. Обеспечить изолирование ребенка от контактов с больными туберкулезом.
  7. По возможности проводить санаторно-курортное лечение, но в пределах своей климатической зоны.

к содержанию ↑

В случае несвоевременного диагностирования тубинфицирования у ребенка может развиться первичный туберкулез легких или лимфоузлов.

Если лечение инфицирования было проведено правильно, то прогноз благоприятный. В большинстве случаев диагноз снимается и ребенок больше не состоит на учете фтизиатра.

Профилактика заражения включает в себя:

  • избегание контакта с больными;
  • проведение профилактических проб манту;
  • ведение здорового образа жизни;
  • обеспечение полноценного питания;
  • профилактические курсы витаминотерапии;
  • закаливание;
  • своевременное лечение инфекций (гриппа, ОРВИ).
  • Профилактические мероприятия должны начинаться с новорожденного возраста и продолжаться всю жизнь.

    Только в этом случае удастся избежать встречи с опасным заболеванием.

    Доктор Комаровский о пробе Манту в этом видео:

    Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

    источник

    Приложение N 3
    к приказу Минздрава РФ
    от 21 марта 2003 г. N 109

    Инструкция по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза

    Применение Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) обеспечивает единство сбора и сопоставимость данных о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 дает возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды и обеспечивает компьютерное хранение и анализ информации. Применение МКБ-10 позволяет проводить всесторонний углубленный сравнительный анализ данных, в том числе оценить качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны.

    Основой МКБ-10 является использование алфавитно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие четырехзначного кода, в котором первый знак обозначается буквой, три последующих — цифрами. Такая система позволяет увеличить возможности кодирования. Буква обозначает классы, которых в МКБ-10 — 21, две первые цифры, в основном, блок.

    Применяемая в нашей стране клиническая классификация туберкулеза (см. Приложение 2 к настоящему Приказу) требует адаптации к МКБ-10, включая разработку вариантов кодирования, удовлетворяющих как требованиям международной классификации, так и отечественной фтизиатрии.

    Необходимость дополнительного кодирования заболеваний туберкулезом и проблем, связанных с ним, обусловлена тем, что в МКБ-10 не предусмотрена регистрация форм туберкулеза (особенно легких) и поражений туберкулезным процессом других органов, принятых в нашей стране. В МКБ-10 не учитываются деструктивные изменения, сочетанные поражения органов, осложнения заболевания, а также хирургические вмешательства, произведенные в процессе лечения больных туберкулезом. Кроме того, учет выделения микобактерий туберкулеза (МБТ) предусмотрен только при постановке диагноза туберкулеза органов дыхания.

    Сведения о частоте заболевания туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций в мире неполные. В соответствии с российской клинической классификацией туберкулеза при сочетанных поражениях органов в учетно-отчетных формах указывают локализацию с наиболее выраженными изменениями. ВОЗ рекомендует в подобных случаях учитывать больного по заболеванию туберкулезом легких или органов дыхания.

    Для регистрации формы и локализации туберкулеза, наличия деструкции в тканях, сочетанных поражений органов, хирургических операций, осложнений туберкулезного процесса, а также выделения МБТ при внелегочном туберкулезе и диссеминированных (милиарных) процессах, предлагается проведение кодирования с применением дополнительных знаков (с 5-го по 10-й).

    Для облегчения кодирования туберкулеза различных локализаций и чтения шифров предлагается делать их одинаковой длины, сохраняя при этом за определенными разрядами цифр одну и ту же смысловую нагрузку. Исключение составляет 10-й знак, который применяется только при кодировании сведений о наличии или отсутствии микобактерий туберкулеза в рубриках А17-А19.

    Изменение кода производится после изменения диагноза или состояния, или их уточнения.

    III. Российская клиническая классификация туберкулеза и коды МКБ-10

    В этом разделе представлена клиническая классификация туберкулеза, применяемая в России и коды, рекомендуемые для кодирования болезней по МКБ-10, приведенные в разделе 2.

    источник

    1. В целях установления единых требований к диагностике и лечению заболеваний в государственных муниципальных лечебно-профилактических учреждениях Новосибирской области, унификации расчетов в системе обязательного медицинского страхования, а также совершенствования контроля качества оказания медицинской помощи населению области приказываю:
    2. 1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным с тубинфицированием у детей (приложение).
    3. 2. Главным врачам районов области, г. г. Бердска, Оби, руководителям областных лечебно-профилактических учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с тубинфицированием у детей при оказании стационарной медицинской помощи.
    4. 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Новосибирской области Шалыгину Л.С.
    5. Руководитель департамента
    6. В.В.СТЕПАНОВ
    7. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
    8. ТУБИНФИЦИРОВАНИЕ
    9. 1. Модель пациента
    10. Категория возрастная: подростки, дети
    11. Код по МКБ-10: R76.1.2, R76.1.3
    12. Нозологическая форма: тубинфицирование
    13. Фаза:
    14. Стадия: любая
    15. Осложнение: вне зависимости от осложнений
    16. Условие оказания: стационарная помощь, терапевтическое отделение
    17. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
    18. Тубинфицирование — 90 дней.
    19. Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
      А01.09.001 Сбор анамнеза и жалоб общепедиатрических 1 1
      А01.09.002 Визуальное исследование общепедиатрическое 1 1
      А01.09.003 Пальпация общепедиатрическая 1 1
      А01.09.004 Перкуссия общепедиатрическая 1 1
      А01.09.005 Аускультация общепедиатрическая 1 1
      А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1
      А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
      А02.12.001 Исследование пульса 1 1
      А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1
      Сбор и доставка мокроты на исследование
      А12.09.001 Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 1
      Автоматизированная спирометрия
      А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1
      А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 1
      Туберкулиновая проба
      Внутрикожная проба Манту
      А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 1
      А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 1
      В03.016.03 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 1
      В03.016.06 Анализ мочи общий 1 1
      Анализ мочи по Нечипоренко
      Анализ мочи по Зимницкому
      Проба Реберга
      Определение общего белка в сыворотке крови
      Определение белковых фракций
      Исследование уровня прямого и непрямого билирубина в крови
      Реакция на HBSAg
      Определение времени кровотечения
      Определение фибриногена в плазме крови
      А09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в крови 1 1
      А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 1 1
      А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 1
      А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 1
      А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 1
      А09.05.041 Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови 1 1
      А09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 1 1
      Определение антител против антигенов ВИЧ методом иммуноферментного анализа
      ЭМДС (сифилис)
      Цитологическое исследование мокроты
      А26.09.001 Микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза (mycobacterium tuberculosis) 1 3
      Бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза люминисцентным методом
      А26.09.002 Бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (mycobacterium tuberculosis) 1 3
      Определение чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам
      Кал на яйца гельминтов
      Исследование соскоба на яйца остриц
      Постановка пороговых проб
      Описание и интерпретация пороговых проб
      УЗИ органов брюшной полости
      Дуоденальное зондирование
      Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
      А06.09.008 Рентгенография легких 1 1
      А06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений 1 15
      А06.09.009 Томография легких 1 3
      А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 0,4 6
      А25.31.027 Назначение диетической терапии при туберкулезе 1 1
      А25.31.026 Назначение лекарственной терапии при туберкулезе 1 5
      А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств 1 90
      А11.01.002 Подкожное введение лекарственных средств и растворов 1 90
      А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1,0 90
      А11.09.008 Ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода 1,0 40
      А11.09.007 Эндотрахеальное введение лекарственных средств 0,6 4
      А20.09.001 Респираторная терапия (аэрозольтерапия) 1 20
      А14.31.011 Пособие при парентеральном введении лекарственных средств 1 60
      А19.09.002 Дыхательные упражнения дренирующие 1 5
      А17.09.001 Электрофорез лекарственных средств при патологии легких 0,8 10
      В01.023.01 Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога 0,3 1
      В01.029.01 Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога 0,3 1
      Консультация врача-отоларинголога
      Консультация терапевта
      В01.058.01 Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный 0,03 1
      Консультация врача-стоматолога
    20. Фармакотерапевтическая группа АТХгруппа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД
      Средства для профилактики и лечения инфекций 1
      Противотуберкулезные препараты 1
      Стрептомицин 0,01 1 г 90 г
      Изониазид 0,3 0,6 г 54 г
      Рифампицин 0,1 0,45 г 40,5 г
      Рифабутин 0,1 0,45 г 40,5 г
      Пиразинамид 0,6 1,5 г 135 г
      Аминосалициловая кислота 0,6 12 г 126 г
      Этионамид 0,4 0,75 г 67,5 г
      Протионамид 0,4 0,75 г 67,5 г
      Этамбутол 0,3 1,2 г 108 г
      Циклосерин 0,5 0,75 г 67,5 г
      Антибактериальные средства 1
      Офлоксацин 0,1 0,4 г 36 г
      Ципрофлоксацин 0,1 0,5 г 45 г
      Моксифлоксацин 0,1 0,4 г 36 г
      Левофлоксацин 0,4 0,5 г 45 г
      Амикацин 0,2 1 г 90 г
      Канамицин 0,01 1 г 90 г
      Капреомицин 0,7 1 г 90 г
      Ломефлоксацин 0,1 0,5 г 45 г
      Цефоперазон 0,3 1 г 40 г
      Цефотаксим 0,6 1 г 20 г
      Спарфлоксацин 0,1 0,4 г 24 г
      Азитромицин 0,3 0,5 г 6 г
      Кларитромицин 0,3 0,5 г 6 г
      Меропенем 0,25 0,5 г 14 г
      Имипенем + Цисластатин натрия 0,25 0,5 г 14 г
      Противогрибковые средства 0,8
      Флуконазол 0,25 0,4 г 4 г
      Кетоконазол 0,25 0,4 г 4 г
      Нистатин 0,25 1,5 мл. ЕД 15 мл. ЕД
      Итраконазол 0,25 0,2 г 2 г
      Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1
      Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства 1
      Ацетилсалициловая кислота 0,2 500 мг 15 г
      Диклофенак 0,3 75 мг 1,5 г
      Анальгин
      Парацетамол 0,3 500 мг 15 г
      Кеторолак 0,3 10 мг 300 мг
      Метамизол натрия 0,1 500 мг 15 г
      Средства, влияющие на центральную нервную систему 0,9
      Седативные средства:
      Седуксен
      Сибазон
      Анксиолитики (транквилизаторы) 1
      Диазепам 0,5 10 мг 20 мг
      Мидазолам 0,5 15 мг 30 мг
      Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 1
      Спазмолитические средства 0,9
      Атропин 1 1 мг 1 мг
      Но-шпа
      Баралгин
      Платифилин
      Гепатопротекторы 1
      Адеметионин 0,6 400 мг 8000 мг
      Карсил
      Эссенциале
      Тиоктовая кислота 0,4 300 мг 9000 мг
      Панкреотические энзимы 0,4
      Панкреатин 1 1500 ЕД 45000 ЕД
      Средства для лечения аллергических реакций 1
      Антигистаминные средства 1
      Хлоропирамин 0,25 60 мг 300 мг
      Дифенгидрамин 0,25 30 мг 150 мг
      Супрастин
      Димедрол
      Пипольфен
      Клемастин 0,25 2 мг 10 мг
      Мебгидролин 0,2 300 мг 1,5 г
      Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,9
      Кордиамин
      Мезатон
      Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 1
      Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1
      Растворы электролитные монои поликомпонентные 1 500 мл 15 л
      Натрия хлорид 1 500 мл 15 л
      Аминокислоты 0,9
      Метионин 1 3 г 60 г
      Витамины и минералы 1
      Витамины 1
      Тиамин 0,3 50 мг 4500 мг
      Пиридоксин 0,9 50 мг 4500 мг
      Цианокобаламин 0,3 500 мкг 45000 мкг
      Поливитамины
      Аскорбиновая кислота 0,9 500 мг 45 г
      Препараты, стимулирующие метаболические процессы Лидаза 64 ЕД 640 ЕД
      Экстракт алоэ 1 мл 20 мл
  • Ориентировочная дневная доза.
  • Эквивалентная курсовая доза.
  • источник

    Туберкулез:

    • тазобедренного сустава (M01.1*)
    • коленного сустава (M01.1*)
    • позвоночника (M49.0*)

    Туберкулезное воспаление органов и тканей малого таз у женщин† (N74.1*)

    Исключены:

    • туберкулез лимфатических узлов:
      • внутригрудных (A15.4, A16.3)
      • брыжеечных и ретроперитонеальных (A18.3)
    • туберкулезная трахеобронхиальная аденопатия (A15.4, A16.3)

    Туберкулез:

    • заднего прохода и прямой кишки† (K93.0*)
    • кишечника (толстого) (тонкого)† (K93.0*)
    • ретроперитонеальный (лимфатических узлов)

    Эритема индуративная туберкулезная

    Туберкулезный:

    • хориоретинит† (H32.0*)
    • эписклерит† (H19.0*)
    • интерстициальный кератит† (H19.2*)
    • иридоциклит† (H22.0*)
    • кератоконъюктивит (интерстициальный) (фликтенулезный)† (H19.2*)

    Исключена: волчанка века обыкновенная (A18.4)

    Туберкулезный средний отит† (H67.0*)

    Исключен: туберкулезный мастоидит (A18.0)

    Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии

    Туберкулезный артериит сосудов мозга† (I68.1*)

    Алфавитные указатели МКБ-10

    Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

    Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

    В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

    МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

    Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

    Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

    НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

    — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

    * — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

    источник

    АРВТ – антиретровирусная терапия

    АТР — аллерген туберкулезный рекомбинантный

    БЦЖ – вакцина туберкулезная (бацилла Кальметта-Жерена)

    БЦЖ-М – вакцина туберкулезная для щадящей вакцинации (бацилла Кальметта-Жерена)

    ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

    ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

    ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

    ГДУ – группа диспансерного учета

    КТ – компьютерная томография

    ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция

    МБТ – микобактерии туберкулеза;

    МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

    МЛУ – множественная лекарственная устойчивость

    МРТ – магнитно-резонансная томография

    ПВА – поствакцинальная аллергия

    ПТП – противотуберкулезные препараты

    РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

    ФНО-? фактор некроза опухоли – альфа

    CD 4 – рецептор вируса иммунодефицита человека на поверхности Т-лимфоцитов

    DICOM — стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений

    HU – денситометрические показатели плотности при проведении рентгенологических исследований

    T-SPOT.TB – иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

    «Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.

    Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

    Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

    Поствакцинальная аллергия – положительные реакции на внутрикожное введение туберкулина, связанные с вакцинацией против туберкулеза.

    Различные проявления туберкулезной инфекции – все возможные состояния организма, обусловленные наличием в организме человека МБТ.

    Факторы риска заболевания туберкулезом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулеза.

    Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом [2, 3, 4].

    Состояние ЛТИ возникает при инфицировании организма человека МБТ. Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском возрасте. Возможны практически все имеющиеся пути заражения: воздушно-капельный (наиболее распространен), воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку). В дальнейшем течении туберкулезной инфекции выделяют три периода (таблица 1).

    Таблица 1 — Периоды развития туберкулезной инфекции в организме человека

    Период туберкулезной инфекции

    Длительность

    Клинические проявления

    6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа)

    Различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека

    Положительные иммунологические тесты

    3. Заболевание туберкулезом – локальное поражение различных органов и систем

    Зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения

    Синдром интоксикации, симптомы локального поражения органа и системы

    Аллергический период характеризуется наличием специфической сенсибилизации – формированием гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой являются положительные иммунологические тесты. В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. Факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом, представлены в таблице 2 [1, 5].

    Таблица 2 — Факторы риска заболевания туберкулезом

    Факторы риска заболевания туберкулезом

    Контакт с больными туберкулезом людьми:

    — производственный (на работе, в школе)

    Контакт с больными туберкулезом животными

    Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

    Сопутствующие хронические заболевания:

    — инфекции мочевыводящих путей

    — заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

    Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция

    Младший возраст (от 0 до 3 лет)

    Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

    — алкоголизм родителей, наркомания у родителей

    — пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей

    — беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: При наличии указанных факторов риск заболевания туберкулезом повышается [1, 2, 3, 4, 5, 15, 16].

    Распространенность ЛТИ может быть определена только в условиях сплошного обследования населения при помощи иммунологических тестов на туберкулезную инфекцию. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Организационные подходы к обследованию детского населения на туберкулезную инфекцию в разных странах неодинаковы. Существуют страны, в которых массовые обследования проводятся лишь в группах риска, такой подход возможен в условиях невысокой заболеваемости туберкулезом в целом. В Российской Федерации нормативными документами определено массовое обследование всего детско-подросткового населения 1, 2 .

    1 Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

    2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

    R76.1 — анормальные реакции на туберкулиновую пробу

    В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

    • ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;

    Выявление лиц с ЛТИ возможно лишь при проведении обследования здорового населения, что соответствует соблюдению принципа приоритета профилактики 1 .

    1 Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

    • В Российской Федерации рекомендовано проведение массового обследования (скрининга) детско-подросткового населения на туберкулезную инфекцию – массовая иммунодиагностика, при помощи которой в условиях общей лечебной педиатрической сети осуществляется отбор лиц с вероятностью наличия ЛТИ. Дети обследуются с 12-месячного возраста до 17 лет включительно 1 раз в год.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Массовая иммунодиагностика позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

    • Рекомендуется детей младше 8 лет обследовать при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении – туберкулином, биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах. Действие туберкулина основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. Проводится внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами. При внутрикожном введении туберкулин вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: В условиях обязательной вакцинации БЦЖ туберкулиновые пробы для определения показателя инфицированности имеют относительное значение. В связи со сложностью, а иногда и невозможностью на первых этапах наблюдения, дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии, инфицированность туберкулезом у детей устанавливают ретроспективно при сопоставлении туберкулиновых реакций на протяжении ряда лет с учетом ревакцинации БЦЖ [1 — 5].

    • Проведение массовой иммунодиагностики при помощи пробы Манту рекомендуется для решения следующих задач:
    • выявление инфицирования МБТ;
    • выявление туберкулеза у детей;
    • отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза;
    • формирование групп риска заболевания туберкулезом.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Вакцинации (дети старше двух месяцев, не получившие прививку в роддоме) и ревакцинации (дети в возрасте 6-7 лет) против туберкулеза подлежат дети, имеющие отрицательную пробу Манту. Положительная проба Манту требует проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергии [1, 2, 5].

    • Рекомендуется проведение пробы по назначению врача специально подготовленной медицинской сестрой, имеющей допуск к постановке внутрикожных тестов.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата [5].

    • Рекомендуется следующая интерпретация реакций на пробу Манту:
    • отрицательная (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);
    • сомнительная (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);
    • положительная (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).
    • Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь рекомендуется подразделять на:
    • слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
    • средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
    • выраженные (папула 15 – 16 мм);
    • гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Реакция на пробу Манту свидетельствует о наличии в организме гиперчувствительности замедленного типа на весь комплекс антигенов МБТ. Положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать: 1) о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (вакциной БЦЖ, БЦЖ-М); 2) о наличии в организме туберкулезной инфекции [1 -5].

    Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с данными анамнеза и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка ПВА. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.

    • Рекомендованные критерии, позволяющие дифференцировать ПВА и инфекционную аллергию, представлены в таблице 3. Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций должен быть направлен к врачу-фтизиатру для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Дифференциальная диагностика ПВА и инфекционной аллергии носит субъективный характер [1 — 5].

    Таблица 3 — Дифференциальная диагностика характера аллергии к туберкулину

    Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину

    Поствакцинальная

    Инфекционная

    Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации

    Динамика ежегодных туберкулиновых реакций

    • Впервые положительные реакции

    • Нарастание реакций за год на 6 мм и более

    • Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более

    • Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы

    Только отрицательная реакция

    • Среди детей с 8 до 17 лет включительно ежегодный скрининг с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом рекомендуется проводить при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной [8 – 11, 17].

    АТР в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный номер: ЛСР–006435–08. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

    • Внутрикожный тест с АТР рекомендуется как эталонный метод для выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и с высоким риском развития заболевания.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Внутрикожный тест с АТР обладает: 1) максимально высокой чувствительностью (98 — 100%) — частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом; 2) максимально высокой специфичностью (90-100%) — частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis, излеченных от туберкулеза; 3) отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; 4) минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; 5) минимальной частотой избыточно сильных реакций [6, 7, 8, 10, 14, 17].

    • При проведении иммунодиагностики с помощью АТР рекомендовано решение следующих задач:

    1. Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса;

    2. Выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;

    3. Дифференциальная диагностика туберкулеза;

    4. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

    5. Оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ [6]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

    • Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу с АТР, так же, как и пробу Манту, рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

    Комментарии: Использование десенсибилизирующих препаратов позволяет уменьшить проявления у ребенка аллергии немедленного типа [2, 5].

    • Рекомендуется следующая интерпретация реакций на пробу с АТР:
    • отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
    • сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без папулы;
    • положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
    • Рекомендуется выделение следующих ответных положительных кожных реакций на АТР:
    • слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
    • умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
    • выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
    • гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Отсутствие влияния на выраженность реакций вакцинации против туберкулеза позволяет расценивать результат как гиперергический с 15 мм и выше [6, 17].

    • На участке врача-педиатра рекомендуется выделение групп риска, подлежащих обследованию на туберкулез 2 раза в год. Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям, имеющим следующие заболевания/состояния:
    • отсутствие вакцинации против туберкулеза – обследование детей проводится, начиная с возраста 6 месяцев;
    • сахарный диабет, язвенная болезнь;
    • хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей систем;
    • ВИЧ-инфекция;
    • длительный прием (более 1 месяца) иммуносупрессорной терапии (цитостатические препараты, кортикостероиды);
    • прием генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов фактора некроза опухоли-альфа).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Проведение обследования на туберкулезную инфекцию в указанных группах риска 2 раза в год позволяет обеспечить повышение эффективности работы по раннему выявлению туберкулеза в общей лечебной сети [1 — 5, 16].

    • Рекомендуется применение разработанных, разрешенных для применения на территории Российской Федерации, диагностических тестов на туберкулезную инфекцию для применения in vitro (T-SPOT.TB), основанных на высвобождении Т-лимфоцитами интерферона-гамма (ИФН-g) под влиянием специфических антигенов. Данные тесты могут быть использованы при наличии медицинских показаний либо по желанию родителей.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: Пробы на высвобождение ИФН-g имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [3, 4].

    • Рекомендуется выявление лиц с ЛТИ среди пациентов, контактных с больными активным туберкулезом при эпидемиологическом расследовании очага туберкулезной инфекции.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Своевременное проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в отношении контактных лиц позволяет снизить заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 5 – 7 раз [1, 2, 3, 4, 5, 7].

    • Рекомендовано по результатам массовой иммунодиагностики осуществление врачом-педиатром отбора лиц с вероятностью наличия ЛТИ .

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Своевременное направление детей и подростков к врачу-фтизиатру позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

    В соответствии с данными рекомендациями показаниями для направления ребенка к врачу-фтизиатру являются:

    1) впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»);

    2) усиливающаяся чувствительность к туберкулину;

    3) выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину;

    4) сомнительные и положительные реакции на АТР;

    5) положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ.

    • Рекомендуется при направлении детей к врачу-фтизиатру предоставлять следующие сведения:

    1) о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);

    2) результаты предыдущих иммунологических тестов;

    3) о контакте с больными туберкулезом;

    4) результаты флюорографического обследования окружения ребенка;

    5) перенесенные хронические и аллергические заболевания;

    6) предыдущие обследования у фтизиатра;

    7) наличие сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Тщательный сбор анамнеза позволяет формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с проведением полного объема профилактических противотуберкулезных мероприятий [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

    • Детям, выявленным в условиях общей лечебной педиатрической сети, с целью исключения локального туберкулеза рекомендуется проведение дальнейшей диагностики под наблюдением врача-фтизиатра, включающей сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику, иммунодиагностику.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Наиболее частой формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, имеющий объективные трудности при постановке диагноза. С целью предупреждения как гипо-, так и гипердиагностики активного локального туберкулеза у детей рекомендуется использование всего комплекса диагностических методов [1 — 5, 12).

    • Рекомендуется выяснение наличия жалоб на:
    • ухудшение общего состояния;
    • повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически);
    • ухудшение аппетита, снижение массы тела;
    • появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, повышенная потливость (чаще ночная);
    • головная боль;
    • тахикардия;
    • кашель, продолжающийся более 3 недель;
    • боль в грудной клетке;
    • локальное поражение органов и систем.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют [1 — 5].

    • При сборе анамнеза рекомендовано включение следующих сведений:
    • динамика иммунологических тестов;
    • сведения о вакцинации против туберкулеза;
    • контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность);
    • предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость;
    • сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
    • длительное лечение какими-либо препаратами;
    • обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Полнота сбора анамнеза позволяет, во-первых, более точно оценить риск заболевания туберкулезом, во-вторых, принять решение о необходимости проведения профилактического лечения [1 — 5].

    • При осмотре пациента рекомендуется определение:
    • симптомов интоксикации (бледность кожных покровов, синева под глазами, уменьшение подкожно-жирового слоя);
    • параспецифических реакций (незначительное безболезненное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум в области сердца, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.);
    • симптомов локального поражения органов и систем.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза [1, 2, 5].

    • Рекомендуется проведение следующих лабораторных методов:
      • бактериоскопии;
      • молекулярно-генетическими методами;
      • посев на жидкие питательные среды;
      • посев на плотные питательные среды.
      • Общий анализ крови.
      • Общий анализ мочи.
      • Анализ крови на иммунный статус (по показаниям).
      • При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методами:

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: При ЛТИ изменения при проведении вышеперечисленных методов обследования отсутствуют [1 -5].

    • Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде всего органов дыхания:
      1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
      2. Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ).
      3. КТ (многосрезовая компьютерная томография).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение органов грудной клетки [1 – 5].

    • Рекомендуется следующие показания для КТ грудной клетки:
      • положительные тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ и/или с АТР;
      • клинические симптомы, характерные для туберкулеза;
      • любые выявленные при рентгенографии изменения органов дыхания;
      • данные анамнеза о перенесенном туберкулезе органов дыхания.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Проведение КТ грудной клетки проводится при высоком риске заболевания туберкулезом [1 -5].

    При проведении КТ рекомендуется руководствоваться критериями оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости приведенными в приложении Г.

    • Рекомендуется проведение УЗИ:
      • УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям).
      • УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+)

    Комментарии: Следует избегать гипердиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей [12].

    1. Внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках;

    2. Анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g (по показаниям).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Без проведения иммунодиагностики невозможно сделать заключение о наличии ЛТИ в организме человека [3, 4].

    • При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог, детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.).

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН-g и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ [1, 2, 5, 6, 7].

    Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом.

    • Лицам с ЛТИ рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения противотуберкулезными препаратами – превентивная химиотерапия.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1 – 5, 13, 14].

    Показания к превентивной химиотерапии:

    • положительные и сомнительные реакции на АТР;
    • положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g;
    • наличие контакта с больными туберкулезом;
    • высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).
    • Рекомендуется соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии при ЛТИ.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5, 13, 14).

    1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:

    • туберкулезного санатория, специализированного детского сада;

    • стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);

    • стационара дневного пребывания;

    • амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) с привлечением лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

    2) Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению превентивной химиотерапии:

    • проведение бесед с родителями;

    • приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению.

    3) Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости. Рифампицин интермиттирующим методом использовать не рекомендуется.

    • Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия) (таблица 4).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5, 13, 14].

    Таблица 4 — Противотуберкулезные препараты, используемые для лечения ЛТИ

    Суточные дозы препаратов

    мг/кг массы тела

    Максимальные суточные дозы препаратов

    Побочные реакции

    ** препараты входят в перечень ЖНВЛП

    • При выборе препаратов для проведения превентивной химиотерапии рекомендуется учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].

    • производные изоникотиновой кислоты (изониазид, метазид) противопоказаны при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, после перенесенного гепатита;
    • этамбутол не назначают детям до 12 лет; противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва;
    • пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии;
    • рифампицин противопоказан при активном гепатите.
    • При появлении побочных реакций рекомендуется отмена препарата на 5-7 дней, проводится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появления побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавший эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным препаратом основного ряда. Этамбутол назначается при возможности осмотра ребенка окулистом. При развитии неустранимых побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратовпроведениепревентивнойхимиотерапиидалее нерекомендуется.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].

    • Проведение режимов превентивной химиотерапии ЛТИ рекомендуется в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и результатов реакции на АТР (таблица Г1). Аббревиатура режимов превентивной химиотерапии применена с учетом новой медицинской технологии (№ ФС-2007/137, 2008) «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией» [13].

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН-g [3, 4, 13, 14 ].

    • Рекомендуется преимущественное назначение двухкомпонентных режимов превентивной химиотерапии в сочетании изониазида с этамбутолом, изониазида с пиразинамидом, изониазида с рифампицином.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности [4].

    В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом не менее 6 месяцев.

    Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3 месяца (90 доз).

    Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6 месяцев (180 доз).

    • В настоящее время возможности рекомендаций проведения превентивной химиотерапии у пациентов из очагов туберкулезной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью МЛУ МБТ (устойчивость к сочетанию H, R) ограничиваются отсутствием качественных фактических данных.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

    Комментарии: Следует иметь ввиду, что инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника. [3, 4].

    • Рекомендуется тщательно и всесторонне изучить данные анамнеза и результатов обследования каждого пациента индивидуально, чтобы оценить степень возможного риска развития туберкулеза и потенциальный вред от лечения. Таким образом, рекомендации ведения пациентов из очагов туберкулезной инфекции с МЛУ могут быть сведены к следующим принципам:
    • Если превентивная химиотерапия не назначается, то следует увеличить длительность наблюдения за контактным пациентом до 2 лет после разобщения из контакта, в очаге с летальным исходом у больного-источника – до 4 лет.
    • Если потенциальный риск развития активного туберкулеза у пациента высок (младший возраст ребенка, отсутствие вакцинации против туберкулеза, ВИЧ-инфекция и др.), то решением ВК может быть назначена превентивная химиотерапия. В этом случае рекомендуется:
    • обязательное разобщение ребенка с источником заражения;
    • исключается лечение одним ПТП;
    • основные рекомендуемые ПТП: изониазид, пиразинамид, этамбутол;
    • доза изониазида увеличивается до 15-20 мг/кг/сутки (не более 0,6 г/сутки);
    • ПТП второго ряда не назначаются;
    • соблюдение рекомендаций по клиническому и иммунологическому мониторингу (рентгенологическое обследование, иммунодиагностика не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям — чаще).
    • Рекомендуются препараты для профилактики и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].

    • пиридоксин (витамин В6) назначают в возрастной дозировке на всем протяжении превентивной химиотерапии;
    • гепатопротекторные препараты назначают в возрастной дозировке курсами или на всем протяжении превентивной химиотерапии (расторопши пятнистой плодов экстракт, Лив.52, фосфолипиды, др.)
    • антигистаминные препараты (по показаниям).
    • Рекомендуется динамическое обследование ребенка при проведении превентивной химиотерапии – клинический мониторинг.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].

    • Перед назначением превентивной химиотерапии необходимо провести комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические, лабораторные, микробиологические и другие методы для исключения локальной формы туберкулеза любой локализации.
    • В процессе лечения необходимы контрольные обследования с целью определения эффективности превентивной химиотерапии и мониторинга переносимости препаратов.

    К обязательным рекомендациям контрольного обследования относятся:

    • клинические анализы крови и мочи 1 раз в месяц, по показаниям – чаще;
    • определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови ежемесячно при включении в схему лечения рифампицина или пиразинамида;
    • кожная проба с АТР по окончании курса лечения и далее 1 раз в 6 месяцев до снятия с учета,
    • рентгенологическое исследование 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще.
    • контроль динамики сопутствующих заболеваний и коррекция побочных эффектов превентивной химиотерапии.
    • Рекомендуется динамическая оценка иммунологических реакций у лиц с ЛТИ – иммунологический мониторинг. Во время наблюдения врачом-фтизиатром у лиц с ЛТИ проводится контроль иммунологических реакций (таблицы Г2, Г3, Г4).

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

    Комментарии: На фоне проведения превентивной химиотерапии ЛТИ отмечается уменьшение уровня чувствительности кожных проб [1, 5, 13, 14].

    • Рекомендовано соблюдение организационных принципов проведения превентивной химиотерапии.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5, 14].

    • Превентивную химиотерапию проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

    • При наличии контакта с больным туберкулёзом обязательным условием проведения превентивной химиотерапии является изоляция пациента от источника инфекции.

    • Организационную форму проведения лечения определяют с учетом эпидемической опасности очага инфекции, материально-бытовых условий жизни ребенка и его психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий, выбранного режима профилактического лечения.

    • Превентивная химиотерапия проводится однократно, решение о каждом последующем курсе принимается врачебной комиссией (ВК).

    Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество 1 .

    1 п. 1. ст. 40 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

    • Рекомендовано проведение реабилитации, которая при ЛТИ заключается в проведении комплекса диагностических, лечебных и общеоздоровительных мероприятий.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

    Комментарии: Широкий комплекс оздоровительных мероприятий имеет большое значение в профилактике туберкулеза [1, 2, 5].

    Медицинская реабилитация при ЛТИ включает:

    • сбалансированное полноценное питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов;
    • нормализацию режима учебы, труда и отдыха;
    • отказ от вредных привычек;
    • санацию всех хронических очагов инфекции под наблюдением соответствующих специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, дерматолог, гастроэнтеролог и т.д.);
    • прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза;
    • определение объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий (санитарная профилактика в очаге туберкулезной инфекции, превентивная химиотерапия, санаторно-курортное лечение);

    Целью всего комплекса медицинской реабилитации при ЛТИ является вторичная профилактика заболевания туберкулезом.

    • С целью профилактики ЛТИ рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза.
    • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза [1 — 5].

    • Рекомендуется вакцинация против туберкулеза в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок;

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Противотуберкулезная вакцинация обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм заболевания у детей, снижая риск летальных исходов [1 — 5].

    • Рекомендуется своевременное обследование близкого окружения ребенка на туберкулез: перед выпиской из родильного дома, в дальнейшем в установленные сроки;

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Младший возраст ребенка является фактором риска развития тяжелых распространенных форм заболевания с высоким риском летальности, предупреждение инфицирования является наиболее настоятельной рекомендацией [1 — 5].

    • В случае выявления больных туберкулезом рекомендуется изоляция ребенка из очага инфекции;

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Наличие контакта с больным активной формой туберкулеза является фактором наиболее высокого риска заболевания [1 — 5].

    • Рекомендуется проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции является настоятельной рекомендацией [1 — 5].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Диспансерный метод является приоритетным направлением противотуберкулезной работы врача-фтизиатра [1, 2, 5).

    • Перед постановкой на учет рекомендуется обследование ребенка для исключения локального туберкулеза.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: При выявлении локальных проявлений заболевания проводится химиотерапия туберкулеза [1 — 5].

    • Длительность диспансерного наблюдения рекомендуется определять в зависимости от наличия факторов риска и динамики иммунологических тестов на фоне профилактических мероприятий. Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года, но срок ДУ может быть продлен до 24 месяцев. На фоне проведения превентивной химиотерапии рекомендуется проведение мониторинга клинического (общий анализ крови и мочи, анализа крови на АЛТ 1 раз в месяц) и иммунологического (по окончании лечения проводятся иммунологические кожные пробы). Если чувствительность к тестам сохраняется на прежнем уровне или нарастает, рекомендуется повторить рентгенологическое обследование.

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Одним из критериев эффективности проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий является уменьшение уровня чувствительности к аллергенам туберкулезным. Проведение клинического мониторинга позволяет обеспечить безопасность проводимых мероприятий [1 — 5].

    • Перед снятием с ДУ рекомендуется проведение обследования: общие анализы крови и мочи, проба Манту, проба с АТР, обзорный снимок грудной клетки (при необходимости КТ).

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

    Комментарии: Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5].

    • Рекомендуемые общие принципы проведения превентивной химиотерапии у детей, больных ВИЧ-инфекцией, такие же, как и у детей без ВИЧ-инфекции.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: ВИЧ-инфекция является фактором высокого риска развития туберкулеза. При назначении рифампицина следует учитывать антиретровирусную терапию из-за возможного взаимодействия между лекарственными препаратами. [1 – 5, 15].

    Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр, консультируясь с врачом инфекционистом по вопросам ВИЧ-инфекции.

    Критерии выбора ПТП:

    • высокая эффективность;
    • безопасность;
    • переносимость препаратов;
    • совместимость с антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции.

    Основные препараты, рекомендуемые для лечения: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол.

    Схемы назначения ПТП: один (монотерапия только изониазидом) или 2 препарата в комбинации; длительность проведения превентивного противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс превентивной химиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня СД4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (таблица 9).

    • Для проведения превентивной химиотерапии рекомендуется изониазид, возможно его сочетание с пиразинамидом, этамбутолом, реже с рифампицином. В случаях, когда нежелательно сочетание с любым из этих препаратов, возможна монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев. При неудовлетворительной переносимости изониазида возможна замена препарата на аналог, либо на другой противотуберкулезный препарат (только в сочетании).

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: В случаях нежелательности сочетания изониазида с другими препаратами рекомендуется монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [3, 4, 15].

    Рифампицин может быть включен в схему лечения при невозможности назначения пиразинамида и этамбутола и отсутствии приема антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеазы.

    Ограничения для применения рифампицина:

    • неудовлетворительное сочетание с антиретровирусной терапией (АРВТ);

    • анемия, гранулоцитопения у ребенка.

    Режимы превентивной химиотерапии:

    • При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивная химиотерапия проводится по общим правилам.

    Длительность превентивной химиотерапии ЛТИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией при сомнительной и положительной реакции на пробу с АТР должна составлять не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

    При выявлении «виража» туберкулиновых проб (РППТИ), отсутствии дополнительных факторов риска и отрицательной реакции на АТР превентивная химиотерапия проводится двумя препаратами в течение 3 месяцев или одним изониазидом в течение 6 месяцев;

    При появлении сомнительной или положительной реакции на АТР через 3 месяца необходим КТ контроль органов грудной клетки и при отсутствии локального туберкулеза лечение необходимо продлить до 6-ти месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами;

    Далее контроль иммунологических реакций (проба Манту и АТР) и КТ органов грудной клетки — не реже 1 раза в 6 мес. Если при повторных исследованиях сохраняются положительные результаты проб с АТР или на высвобождение ИФН-?, то необходимо рассмотреть вопрос о внеочередном КТ-исследовании, исключении внелегочных форм туберкулеза и повторном курсе превентивной химиотерапии.

    • При наличии иммунодефицита: превентивная химиотерапия должна быть индивидуальной.

    1). При умеренном иммунодефиците при возможно отрицательных кожных пробах Манту и с АТР, при наличии 2-х и более дополнительных факторов риска (ранее документировано инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия назначается двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом в течение 3- 6 месяцев (по решению врача фтизиатра совместно с инфекционистом в зависимости от степени риска развития туберкулеза).

    2). При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия проводится двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом до подъема уровня СД4 выше критериев выраженного иммунодефицита, но не менее 6 месяцев:

    • контроль иммунного статуса проводится 1 раз в 3 месяца, по показаниям чаще;
    • рентгенологический контроль (обзорная рентгенограмма грудной клетки – 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще; КТ органов грудной клетки через 6 месяцев, затем 1 раз в 2 года, по показаниям – чаще);
    • наблюдение у фтизиатра не менее 2-х лет (при отсутствии заболевания).
    • Рекомендуется принятие решения о назначении повторных курсов превентивной химиотерапии осуществлять совместно с врачом-инфекционистом индивидуально по каждому ребенку в зависимости от сохранения факторов риска заболевания туберкулезом, состояния иммунной системы.

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

    Комментарии: Имеются убедительные доказательства пользы от проведения лечения ЛТИ у ВИЧ-инфицированных. [1 – 5, 15].

    Таблица 9 — Критерии оценки состояния иммунной системы у детей, больных ВИЧ-инфекцией (ВОЗ):

    Иммунные категории

    Возрастные значения СД4 — лимфоцитов

    источник



    Источник: aozlmk.ru


    Добавить комментарий