Перипротезный перелом бедренной кости

Перипротезный перелом бедренной кости

На правах рукописи

МАЛЫГИН РОМАН ВИКТОРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРИПРОТЕЗНЫМИ

ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2010

2

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Россий ский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии име ни Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Машков Владимир Михайлович доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович

Ведущая организация – Государственное образовательное учрежде ние высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская госу дарственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Росздрава».

Защита состоится «28» декабря 2010 г. в часов на заседании дис сертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Феде рации» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан «26» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.

Актуальность темы исследования Эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из наи более динамично развивающихся областей ортопедической хирургии. С каждым годом количество таких операций значительно увеличивается, что связано, в первую очередь, с повышением продолжительности жизни и общим старением населения. Так, если в 2000 г. в мире насчитывалось млн. человек в возрасте 60 лет и старше, то по прогнозам к 2025 г. их ко личество превысит 1 млрд., а удельный вес заболеваний и повреждений та зобедренного сустава в структуре общей патологии опорно-двигательного аппарата возрастет на 80% (Тихилов Р.М., 2005).

Многолетний опыт применения органосохраняющих операций при лечении больных коксартрозом (различные варианты остеотомии таза, межвертельные остеотомии бедренной кости и др.) показал, что эффектив ность этих вмешательств высока на ранних стадиях заболевания и сущест венно снижается на поздних (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Это подтвер ждают показатели инвалидности, которые по прошествии времени возрас тают после корригирующих остеотомий с 26% до 58%, декомпрессионных операций – с 29% до 54%, артродеза – с 20% до 75% (Загородний Н.В., 1998). Неудовлетворенность функциональными результатами лечения по будила специалистов к поиску, разработке и применению радикальных ме тодов артропластики тазобедренного сустава – эндопротезированию.

Актуальность проблемы лечения больных с различными формами патологии тазобедренного сустава определяется также постоянно возрас тающей тяжестью его повреждений и заболеваний, что обусловлено, с од ной стороны техническим прогрессом, а с другой, более совершенными методами ранней диагностики заболеваний. По данным ряда авторов, час тота дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в странах Европы колеблется от 7% до 25%, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей (Ша пиро К.И., 1994).

Вместе с тем, накопление и анализ опыта эндопротезирования свиде тельствует о достаточно высоком риске развития как общих, так и местных осложнений, среди которых особое место занимают переломы бедренной кости. По данным зарубежной литературы, частота возникновения таких переломов при различных вариантах эндопротезирования колеблется в очень широком диапазоне – от 0,1% до 46% (Fitzgerald R.H., 1988;

Garlus D. еt al., 1996;

D.G.Lewallen, 2003;

Mont M.A. et al., 1994;

Harris W.H., 1996;

Murloy W.F. et al., 1996).

В литературе упоминаются три категории перипротезных переломов бедренной кости: интраоперационные, выявленные во время вмешательст ва;

интраоперационные, не выявленные во время операции и послеопера ционные (Geoffrey J., 2005). В соответствии с наиболее распространенной Ванкуверской классификацией выделяют три типа послеоперационных пе реломов бедренной кости (проксимальные, средние и дистальные). Выяв лена зависимость между уровнем перелома и стабильностью бедренного компонента эндопротеза.

Как правило, перипротезные переломы бедренной кости связаны с травмой на фоне ряда предрасполагающих факторов, таких как остеопороз, нестабильность бедренного компонента эндопротеза, остеолиз, структур ные дефекты кости и т.д. (Doyl L.N., 1990). При этом перипротезные пере ломы бедренной кости в основном встречаются у больных пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом с различными структур ными нарушениями костной ткани и требуют несколько иных подходов к лечению, чем у лиц молодого и среднего возраста. Достигнутая в этих слу чаях первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несо стоятельной из-за нарушения процессов ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности сохранившихся костных структур (Гайдуков В.М., 1999).

Консервативное лечение традиционно применяется, в основном, при перипротезных переломах проксимального отдела бедренной без смеще ния, при этом частота консолидации отломков достигает 25% — 42% (Petty D.J., 1991). Результаты хирургического лечения перипротезных переломов бедренной кости, особенно на фоне остеопороза, далеко не всегда удовле творительные и в значительной степени зависят от правильно подобранной тактики (Абельцев В.П. с соавт., 1999). Выбирая метод лечения, необходи мо учитывать качество кости, стабильность фиксации бедренного компо нента эндопротеза, тип перелома (стабильный или нестабильный), уровень повреждения по отношению к ножке эндопротеза, общее состояние боль ного (Ключевский В.В. с соавт., 2005, Белов М.В., 2006).

Доказано, что переломы в средней и дистальной части бедренной кости нередко сопровождаются дестабилизацией ножки эндопротеза, за медленной консолидацией и образованием ложных суставов. Поэтому кон сервативное лечение в этих случаях не всегда оправдано (Mallory М., 1989). Частота сращения переломов бедренной кости после адекватных оперативных вмешательств достигает 80%-100%, что указывает на пред почтительность использования хирургического лечения у большинства та ких пострадавших (Johanson R.F., 1986).

Однако для достижения благоприятного результата недостаточно добиться только сращения перипротезного перелома. Лечение таких боль ных должно быть направлено как непосредственно на устранение возник шего повреждения, так и на сохранение стабильности бедренного компо нента эндопротеза (Capello М.Е., 1986). Для определения тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости важное значение имеют их локализация и отношение плоскости перелома к проксимально му отделу бедренной кости и эндопротезу. Помимо этого, тактика лечения должна быть основана на наличии соответствующих показаний к выпол нению хирургической фиксации каждого типа перелома, а также учете со стояния бедренного компонента эндопротеза. Несмотря на значительный арсенал хирургических методик, разработанных для лечения таких повре ждений (использование специальных металлоконструкций, серкляжной фиксации, костной пластики, ревизионных бедренных компонентов), час тота осложнений достигает 60% (Namba М.Е., 1991). Наиболее частыми из них являются переломы бедренной кости дистальнее фиксатора, замедлен ная консолидация и несращение отломков, а также нестабильность ревизи онного бедренного компонента эндопротеза. При этом до 20% повторных ревизий производится по причине отсутствия признаков консолидации пе релома или рефрактур после установки ревизионного бедренного компо нента (Cooke Р., 1988).

Таким образом, в настоящее время проблема лечения больных с пе рипротезными переломами бедренной кости полностью не решена и ак тивно разрабатывается специалистами разных стран. В частности, диску тируются вопросы создания новых конструкций для остеосинтеза, выбора рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации, увеличе ния сроков функционирования имплантатов в организме, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Цель исследования: Разработать новый высокоэффективный способ фиксации отломков и алгоритмы выбора рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру переломов бедренной кости, происходящих в процессе выполнения и после эндопротезирования тазобедренного сустава и установить закономерности возникновения различных вариантов данной патологии.

2. Разработать новый способ внутреннего остеосинтеза перипротез ных переломов бедренной кости, провести экспериментальные исследова ния его прочностных характеристик, клиническую апробацию и дать срав нительную оценку эффективности его использования.

3. Определить основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики, и разработать научно обоснованные алгоритмы хирургического лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по реабилита ции больных с перипротезными переломами бедренной кости.

5. Изучить результаты использования предложенных разработок у больных с перипротезными переломами бедренной кости и оценить их эф фективность.

Научная новизна исследования 1. На достаточно большом клиническом материале изучена структу ра перипротезных переломов бедренной кости в зависимости от различных причин и обстоятельств их возникновения.

2. Разработан новый способ остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости, соответствующий принципам AO–ASIF, обеспечиваю щий анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков при ус ловии сохранения кровоснабжения костной ткани, а также допускающий возможность проведения ранней активной реабилитации пациентов.

3. Предложены научно обоснованные алгоритмы выбора рацио нальной тактики хирургического лечения больных с перипротезными пе реломами бедренной кости, выстроенные с учетом комплекса факторов, характеризующих общий статус пациента и особенности патологии бед ренной кости и смежных отделов опорно-двигательной системы.

4. Определены основные принципы реабилитации больных с раз личными вариантами перипротезных переломов бедренной кости и разра ботаны научно обоснованные рекомендации для создания индивидуальных реабилитационных программ.

Практическая значимость результатов исследования Выявленная в результате проведенного исследования зависимость риска возникновения тех или иных вариантов перипротезных переломов от целого ряда общих и местных факторов позволяет прогнозировать их структуру и грамотно планировать возможные варианты лечения Использование разработанной пластины для фиксации перипротез ных переломов бедренной кости (патент РФ № 2261681 от 19.08.2003) по зволяет уменьшить травматичность и длительность оперативного вмеша тельства, а также величину периоперационной кровопотери, создать опти мальные условия для консолидации переломов, минимизировать сроки реабилитации и достигнуть более высоких функциональных результатов лечения.

Созданные алгоритмы выбора тактики лечения больных с перипро тезными переломами бедренной кости основаны на понятных и доступных признаках, что позволяет четко принять рациональное решение и выбрать наиболее оптимальный способ фиксации отломков.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанный способ внутреннего остеосинтеза является новой высокоэффективной технологией фиксации перипротезных переломов диафиза бедренной кости и обеспечивает лучшие анатомо функциональные результаты лечения по сравнению с современными мето диками остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов.

2. Основными факторами, определяющими выбор рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости, являются возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесома тической патологии, тип и локализация повреждения бедренной кости, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.

3. Использование консервативных методик показано только у боль ных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности при лечении перипротезных переломов бедренной кости без смещения отлом ков, локализующихся в области малого вертела.

4. Оптимальным способом фиксации отломков при переломах диа физа бедренной кости с сохранением стабильности бедренного компонента эндопротеза является остеосинтез специальными перипротезными пласти нами.

5. При перипротезных переломах бедренной кости с нарушением стабильности бедренного компонента эндопротеза показана его замена на ревизионный имплантат бесцементной фиксации. Однако у соматически неблагополучных больных преклонного возраста с низким уровнем жиз ненной активности целесообразно выполнять функционально-стабильный внутренний остеосинтез с целью создания условий для последующего пла нового ревизионного эндопротезирования.

6. Костная пластика является эффективной мерой повышения ста бильности бедренного компонента эндопротеза, а также профилактики возникновения интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов бедренной кости. Ее выполнение необходимо во всех случаях для дополнительного укрепления ослабленной кости.

Апробация результатов исследования Основные научные положения диссертационного исследования до ложены на научно-практических конференциях «Вреденовские чтения»

(Санкт-Петербург, 2007) и «Новые технологии в травматологии и ортопе дии» (Санкт-Петербург, 2008), а также на 1218-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области..

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ, и одна глава в монографии. Получен патент РФ на изобретение № 2261681 от 19.08. «Пластина для остеосинтеза переломов эндопротезированной кости».

Реализация результатов исследования Результаты диссертационного исследования применяются при лече нии больных с перипротезными переломами бедренной кости в клинике ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России. Они так же используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного медицинского образования.

Объем и структура диссертации Материалы диссертационного исследования представлены на страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 242 источника: 58 – отечественных и 184 – иностранных Ра бота содержит 44 рисунка, 40 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая зна чимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представ лены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) отражено современное состоя ние проблемы лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости (ППБК).

Анализ научной литературы показал, что представленный материал носит в значительной степени разрозненный характер, поскольку авторы в своих сообщениях основываются на различных классификациях перипро тезных переломов бедренной кости, а при лечении больных применяются большое количество разнообразных методик фиксации отломков. Это соз дает определенные трудности при обобщении результатов и определении эффективности различных способов и схем лечения. Помимо этого, до на стоящего времени среди специалистов, занимающихся лечением больных с рассматриваемой патологией, нет единого мнения относительно определе ния показаний к использованию тех или иных лечебных методик и выра ботки оптимальной тактики лечения таких пациентов.

Таким образом, основными нерешенными вопросами в рамках про блемы оказания медицинской помощи больным с перипротезными пере ломами бедренной кости являются создание новых конструкций для остео синтеза, разработка дифференцированных алгоритмов выбора рациональ ной тактики хирургического лечения, а также разработка программ вос становительного лечения для таких пациентов.

Вторая глава диссертации посвящена описанию материалов и мето дов исследования. Диссертационное исследование состоит из двух частей.

Первая часть посвящена разработке нового способа внутренней фиксации перипротезных переломов бедренной кости и систем для его осуществле ния, биомеханическим исследованиям их прочностных характеристик, а также клинической апробации у больных с ППБК. Вторая часть работы посвящена разработке оптимальных алгоритмов хирургического и восста новительного лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.

Экспериментальные исследования проводили в два этапа. На первом этапе произвели математическое обоснование предлагаемого расположе ния и длины кортикальных винтов, фиксирующих разработанную пласти ну к кости. Математическое обоснование распределения осевой нагрузки по виткам резьбы было проведено путем решения дифференциального уравнения линейной теории упругости, основанного на теоретическом ре шении задачи о распределении нагрузки среди витков резьбового соедине ния (Жуковский Н.Е., 1902). При этом изучено влияние следующих основ ных факторов на прочность соединения разработанной перипротезной пла стины с костью при использовании предложенной схемы ее крепления: 1) эффективная длина резьбового соединения;

2) механическая схема прило жения внешней нагрузки на фиксатор;

3) величина шага резьбы корти кальных винтов, фиксирующих перипротезную пластину.

На втором этапе экспериментальных исследований проведены стен довые испытания образцов разработанных и традиционных внутренних фиксаторов на их устойчивость к различным внешним механическим воз действиям. В экспериментах использованы 20 однотипных моделей ППБК подтипа В1 по Ванкуверской классификации ППБК в модификации С.Р.

Duncan и B.A. Masri (1995), приготовленных из нативных препаратов бед ренных костей. В первой половине случаев переломы были фиксированы предложенной перипротезной пластиной, во второй – пластинами с угло вой стабильностью и монокортикальной фиксацией винтов.

Биомеханические исследования проводили в двух сериях экспери ментов. В первой серии изучали прочность фиксации ППБК при использо вании двух вышеуказанных типов пластин под действием постоянно воз растающих сагиттально ориентированных нагрузок. Исследования проводи ли на базе РНИИТО им Р.Р.Вредена на установке «Стенд для исследования биомеханики жесткости остеосинтеза». Всего выполнено по пять экспери ментов для каждого способа фиксации. Во второй серии биомеханических исследований были произведены испытания экспериментальных образцов (по пять для каждого типа фиксаторов) на их устойчивость к вибронагруз кам. Испытания проводились на базе Центрального научно исследовательского института робототехнической кибернетики (ЦНИИ РТК).

Материалом для клинической части работы послужили результаты лечения 97 больных с перипротезными переломами бедренной кости, ко торым были выполнены различные варианты эндопротезирования тазобед ренного сустава в хирургических отделениях клиники ФГУ РНИИТО им.Р.Р.Вредена за период с 1995 по 2009 гг. Среди этих больных преобла дали женщины (71,1%), мужчин было значительно меньше (28,9%). Воз раст пациентов колебался от 22 до 98 лет (в среднем 56,5 ± 6,1). Средний возраст мужчин составил — 53,7 ± 5,9 лет и у женщин — 58,8 ± 6,4 лет.

У 96 из этих пациентов были отмечены односторонние переломы бедренной кости, у 1 – переломы носили двусторонний характер. В зави симости от обстоятельств возникновения ППБК все больные были разде лены на две группы: 1) получившие интраоперационные;

и 2) получившие послеоперационные ППБК. При этом в целом интраоперационные перело мы выявлены у 63 больных (всего 64 перелома), а послеоперационные – у 34 пациентов. В каждую группу вошли больные с осложнениями как пер вичного, так и ревизионного эндопротезирования С целью проведения сравнительной оценки эффективности клиниче ского использования разработанного фиксатора для внутреннего остеосин теза ППБК в рамках вышеописанного массива клинических наблюдений была выделена отдельная выборка из 14 больных, получивших перипро тезные переломы типа В и С. Эти пациенты были разделены на две равные группы: основную и контрольную, в каждую из которых вошли по 7 боль ных с однородными повреждениями. У больных контрольной группы осу ществили остеосинтез блокирующими прямыми пластинами, у пациентов основной группы использовалась разработанная новая специальная пла стина для остеосинтеза ППБК.

Окончательная оценка отдаленных результатов лечения больных с ППБК в целом была проведена у 61 (62,8%) пациента в сроки от 6 мес до лет (в среднем – через 12,5 ± 4,3 месяцев) после травмы.

При выполнении исследования использовались клинические, лабора торные, лучевые, биомеханические, электрофизиологические, ультразву ковые, патоморфологические методы исследования. Интегральную оценку функциональных возможностей и качества жизни больных с ППБК прово дили при помощи модифицированной шкалы Harris. При этом показатели от 0 до 60 баллов считали неудовлетворительным результатом, от 60 до – удовлетворительным, от 70 до 80 – хорошим;

от 80 до 100 баллов – от личным.

Статистический анализ полученных данных производили с помо щью программ «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows — 6.0» с ис пользованием непараметрических методов. При проверке однородности основной и контрольной групп больных были использованы критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. При этом статистически значи мых различий между данными группами получено не было (р0,05). При анализе исходов лечения больных использовали односторонний точный критерий Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклоне ния нулевой гипотезы (р).

В третьей главе диссертации изложены результаты исследований по разработке и экспериментально-клиническому обоснованию нового спосо ба внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости.

Разработанный способ характеризуется использованием фиксатора, представляющего собой изогнутую по оси накостную пластину с ограни ченным контактом и с двумя рядами отверстий, форма и расположение ко торых обеспечивают возможность тангенциального проведения корти кальных винтов под углом от 40 до 60 друг к другу (патент РФ № 2261681 от 19.08.2003). Пластины изготавливали в исполнениях с 12, 14 и 16 отверстиями. Для фиксации низких перипротезных переломов были предложены пластины с эпиметафизарным фиксирующим узлом различ ной конфигурации. Фиксаторы производили из титанового сплава марки ВТ-6 (Ti-6Al-4V) (рис.1).

Конфигурация предложенной пластины обеспечивает ограниченный контакт поверхности фиксатора с костью, правильную самопроизвольную ориентацию (и соответственно – репозицию) отломков при фиксации их кос тодержателем, исключение возникновения смещений отломков в сагитталь ной плоскости в ходе операции остеосинтеза, а также увеличение стабильно сти фиксации отломков в послеоперационном периоде. Расположение и фор ма отверстий в пластине обеспечивает тангенциальное проведение винтов, что исключает не только нежелательный контакт винтов с ножкой эндопро теза, но и создает значительно большую площадь их контакта с костью.

Конструктивные особенности разработанной пластины для внутренней фиксации ППБК дают возможность выполнить без значительных техниче ских трудностей остеосинтез любого перипротезного перелома В и С типов вне зависимости от уровня повреждения, типа перелома и длины ножки эн допротеза;

обеспечить высокую стабильность фиксации отломков и возмож ность проведения ранней реабилитации у больных с любым типом ППБК;

избежать необходимости выполнения ревизионного эндопротезирования при переломе бедренной кости вблизи ножки эндопротеза (переломы типа В), как в случаях отсутствия показаний к замене ножки (нет расшатывания), так и при невозможности выполнения ревизионного эндопротезирования.

Рис. 1.Конструктивные осо бенности разработанной пла стины для фиксации перипро тезных переломов бедренной кости Результаты математического обоснования предлагаемого расположе ния и длины кортикальных винтов, фиксирующих разработанную пластину к кости выявили преимущества использования винтов с большим количеством витков, что увеличивает прочность фиксации отломков. Проведенные расче ты показали увеличение эффективной длины резьбового соединения одного винта, фиксирующего перипротезную пластину с костью, более чем в 2 раза по сравнению с монокортикальными винтами для фиксации пластины с уг ловой стабильностью.

В ходе первой серии биомеханических стендовых исследований было установлено, что средние значения внешних нагрузок, при которых происхо дила потеря стабильности фиксации отломков, составили 135,5±6,4 кг для разработанной пластины и 106,2±4,8 кг для прямой блокированной пластины.

Таким образом, прочностные характеристики фиксации ППБК разработан ной пластиной в 1,3 раза превышали аналогичные показатели для пластин с угловой стабильностью винтов. Данные, полученные во второй серии биоме ханических исследований, свидетельствуют, что при фиксации отломков бедренной кости разработанной перипротезной пластиной наблюдалась бо лее высокая стабильность амплитудно-частотных характеристик колебатель ного процесса. При проведении испытаний на моделях, содержащих обыч ные блокируемые пластины, наблюдалось увеличение резонансной частоты образца примерно в 1,3 раза, а также резкое изменение передаточных харак теристик между контрольными датчиками в интервале от 600000 до циклов воздействия. Во всех случаях видимых разрушений эксперименталь ных образцов обнаружено не было.

В целом, результаты математического моделирования и стендовых биомеханических исследований позволили сделать вывод, что стабильность фиксации перипротезных переломов бедренной кости предложенной пласти ной является достаточной и не уступает прочностным характеристикам внут реннего остеосинтеза современными накостными системами.

При сравнительном анализе результатов клинического применения разработанной перипротезной пластины у больных с ППБК было установле но, что длительность оперативного вмешательства у больных основной груп пы в среднем составила 55,7±38,2 мин;

величина интраоперационной крово потери — 507,1±242,3 мл. Средний срок консолидации отломков составил 4,1±0,4 мес;

длительность восстановительного периода — 5,1±0,7 мес. Средняя сумма баллов по шкале Харриса составила 82,1±4,0 балла, что в целом соот ветствовало отличному результату.

Среди больных контрольной группы среднее время операции и средняя величина интраоперационной кровопотери были больше, чем в основной и составляли 145,7±19,2 мин и 1114,3±687,2 мл соответственно. Такое резкое увеличение значений данных показателей отчасти можно объяснить тем, что в 5 случаях из 7 происходили интраоперационные ППБК, причем у 3 таких больных производились ревизионные вмешательства. Средние сроки консо лидации отломков и продолжительность периода восстановительного лече ния у больных контрольной группы также были выше, чем в основной и со ставили 6,4±0,8 мес и 8,1±2,1 мес соответственно. При оценке результатов лечения по шкале Харриса среднее значение равнялось 72,6±7,8 баллов, что в целом было расценено как хороший результат. Результаты функциональных исследований также свидетельствовали о более медленном восстановлении функции оперированной конечности у больных контрольной группы.

В четвертой главе диссертации изложены результаты анализа структуры перипротезных переломов бедренной кости, а также результа тов лечения больных рассматриваемой категории и разработки оптималь ных алгоритмов их хирургического лечения.

В соответствии с Ванкуверской классификацией ППБК в модифика ции С.Р.Duncan и B.A.Masri (1995), из всех 98 больных большую часть клинических наблюдений составили пациенты с переломами типа А (46,9%). При этом у всех этих больных переломы возникли во время опе рации эндопротезирования. Второе место (42,6%) заняли переломы сред него отдела бедренной кости типа В, которые чаще всего возникали в по слеоперационном периоде. При этом в целом подтип В1 был отмечен у 16,3%, подтип В2 – у 23,5%, подтип В3 — у 3,1% пациентов. Наименьшее количество клинических наблюдений 10,2% составили больные с перипро тезными переломами бедренной кости типа С, которые с одинаковой час тотой возникали как во время операции, так и в послеоперационном пе риоде.

Общее количество больных женского пола более чем в два раза пре вышало число мужчин как в группе пациентов с интраоперационными, так и в группе с послеоперационными повреждениями (табл. 1). Данное соот ношение также сохранялось в группе больных с интраоперационными ППБК типа А. Интраоперационные переломы подтипа В1 более характер ны для лиц мужского пола, при переломах подтипа В2 – наблюдали обрат ную картину. Подтип В3 – выявлен у одного пациента из данной группы.

Интраоперационные переломы типа С возникали только у больных жен ского пола. В группе больных с послеоперационными ППБК переломы подтипа В1 чаще всего возникали у лиц женского пола, при переломах подтипа В2 половое соотношение уравнивалось, а переломы подтипа В3 и типа С имели место только у женщин.

Таблица Распределение больных с различными типами ППБК по полу Интраоперационные Послеоперационные Всего переломы (n = 64) переломы (n = 34) Типы и под типы пере- мужчины женщины мужчины женщины ломов n % n % n % n % n % А 12 18,8 34 53,1 — — — — 46 46, В1 5 7,8 3 4,7 2 5,9 6 17,6 16 16, В2 1 1,6 3 4,7 9 26,5 10 29,4 23 23, В3 1 1,6 — — — — 2 5,9 3 3, С — — 5 7,8 — — 5 14,7 10 10, ИТОГО 19 29,7 45 70,3 11 32,4 23 67,6 98 n – количество переломов Перипротезные переломы бедренной кости в целом чаще всего воз никали у больных, которым выполнили бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Такая тенденция была особенно характерна для переломов типа А. Также следует отметить, что переломы подтипа В3 воз никали только при ревизионном эндопротезировании.

Общая доля интраоперационных ППБК составила 65,3%. Из них в 43,9% случаев переломы возникли при первичных операциях и в 21,4% при ревизионных. Доля послеоперационных переломов составила 34,6%:

23,4% из них возникли после первичных и 11,2% — после ревизионных вмешательств (табл. 2 и 3).

Таблица Зависимость частоты возникновения интраоперационных ППБК от вари анта эндопротезирования и способа фиксации бедренного компонента ЭП Вариант эндопротезирования ТБС Всего (n = 64) Типы и Первичное (n = 43) Ревизионное (n = 21) подтипы цементное бесце- цементное бесце переломов ментное ментное n % n % n % n % n % А 7 10,9 26 40,6 4 6,3 9 14,1 46 71, В1 2 3,1 4 6,3 1 1,6 1 1,6 8 12, В2 1 1,6 1 1,6 1 1,6 1 1,6 4 6, В3 — — — — 1 1,6 — — 1 1, С 2 3,1 — — 1 1,6 2 3,1 5 7, ИТОГО 12 18,8 31 48,4 8 12,5 13 20,3 64 n – количество переломов Таблица Зависимость частоты возникновения послеоперационных ППБК от вариан та эндопротезирования и способа фиксации бедренного компонента ЭП Вариант эндопротезирования ТБС Всего (n = 34) Первичное Ревизионное Типы и (n = 23) (n = 11) подтипы цементное бесце- цементное бесце переломов ментное ментное n % n % n % n % n % А — — — — — — — — — В1 2 5,9 3 8,8 2 5,9 1 2,9 8 23, В2 9 26,5 5 14,7 4 11,8 1 2,9 19 55, В3 — — — — — — 2 5,9 2 5, С 2 5,9 2 5,9 — — 1 2,9 5 14, ИТОГО 13 38,2 10 29,4 6 17,6 5 14,7 34 n – количество переломов В общей структуре интраоперационных ППБК существенно преоб ладали переломы типа А. Среди других переломов чаще всего возникали повреждения подтипа В1 и типа С. С другой стороны, в группе больных с интраоперационными ППБК повреждения бедренной кости чаще всего происходили при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава системами бесцементной фиксации, причем подобное соотношение было характерно как для первичных, так и для ревизионных операций. В группе больных, получивших послеоперационные ППБК, наблюдали обратное со отношение: преобладали переломы, возникшие после цементного эндопро тезирования тазобедренного сустава. В структуре послеоперационных ППБК были отмечены только переломы типа В и С с преобладанием по вреждений подтипа В2.

При лечении больных с ППБК хирургические вмешательства в це лом выполнили у 87,7% пациентов, методики консервативного лечения использовали у 12,3% больных, все из которых получили интраоперацион ные повреждения бедренной кости. Основную часть прооперированных пациентов составили больные с интраоперационными переломами (60,5%), с послеоперационными — 39,5% случая.

В общей структуре хирургических вмешательств у больных с ППБК преобладали методики проволочной фиксации отломков (46,0% случаев);

значительно реже выполняли ревизионное эндопротезирование (20,3% случаев), а также остеосинтез ППБК пластинами (14,2% случаев). Однако частоты использования тех или иных способов лечения ППБК в группах больных c интра- и послеоперационными повреждениями были принципи ально различными. При этом основной причиной различий в выборе спо соба лечения и методики фиксации отломков при интра- и послеопераци онных ППБК явилась различная их структура. Так, ППБК типа А были ха рактерны только для больных с интраоперационными повреждениями, что обусловило высокую частоту использования в этой группе проволочной фиксации отломков, а также консервативного лечения. С другой стороны для больных с послеоперационными ППБК характерна значительно боль шая частота переломов на уровне ножки эндопротеза с потерей ее ста бильности или на фоне выраженного остеолиза костной ткани (подтипы В и В3). Это стало причиной значительного увеличения доли операций реви зионного эндопротезирования в общей структуре хирургических вмеша тельств у пациентов данной группы. Частота использования прямых и пе рипротезных пластин у больных с послеоперационными ППБК была выше, чем у пациентов с интраоперационными повреждениями, что можно объ яснить стремлением хирургов использовать наименее травматичные мето дики фиксации отломков (серкляжи и костный цемент), тем самым значи тельно не увеличивая общую продолжительность и общую травматичность операции.

Из всех больных с перипротезными переломами бедренной кости типа «А» в 7 (15,2%) наблюдениях проводилось консервативное лечение.

Это были случаи, когда не возникало прямой угрозы для стабильности ножки эндопротеза. У 31 (67,4%) больных переломы были фиксированы одним или несколькими серкляжами, у 3 (6,5%) в комбинации с костным цементом, у 2 (4,3%) — с кортикальными костными аллотрансплантатами, у 3 (6,5%) пациентов была выполнена фиксация системой «GTR+Cable ready system». Средний отдаленный результат лечения больных с переломами данного типа расценен как хороший (78,3 баллов по шкале Харриса). Объ яснить этот факт можно тем, что из 46 интраоперационных переломов в у 13 больных производили повторное ЭП, у которых еще до выполнения данной операции имело место выраженное нарушение функции конечно сти. При этом добиться существенного восстановления функции путем ре визионного эндопротезирования удалось далеко не во всех случаях.

При лечении больных с перипротезными переломами бедренной кос ти подтипа В1 консервативное лечение использовали у 3 (37,5%) пациен тов, получивших интраоперационные ППБК. В остальных случаях чаще всего применяли серкляж (3 или 37,5%), у оставшихся двух больных вы полнили внутренний остеосинтез ППБК прямой пластиной и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Из 8 больных с послеопера ционными ППБК в половине случаев произвели фиксацию отломков про волочным серкляжем в сочетании с костной аллопластикой, в результате чего был достигнут хороший результат лечения (средний балл по шкале Харриса – 78,1). Еще у 4 больных отломки фиксировали разработанными перипротезными пластинами;

результат таких операций был расценен как отличный (в среднем 83,5 баллов по шкале Харриса). У больных с интрао перационными ППБК результаты лечения были несколько хуже: средний балл по шкале Харриса был равен 65,3 баллов.

Все больные с перипротезными переломами подтипа В2 лечились хирургическими методами. При этом у больных с интраоперационными повреждениями чаще всего использовали серкляж (2 или 50,0%), у 1 паци ента выполнен внутренний остеосинтез прямой пластиной, у 1 – фиксация с использованием костного цемента. У больных с послеоперационными повреждениями в 16 (84,2%) случаях выполнили ревизионное эндопроте зирование, причем в 5 (26,3%) случаях потребовалась аллопластика корти кальными трансплантатами. Фиксация отломков проволочными серкляжа ми также в сочетании с костной аллопластикой была применена у (10,5%), кабельная фиксация – у 1 (5,3%) больного. Средний балл по шкале Харриса у больных с интраоперационными ППБК составил 71,2;

с после операционными повреждениями — 82,7.

У больных с перипротезными переломами бедренной кости подтипа В3 во всех случаях выполнили ревизионное эндопротезирование тазобед ренного сустава. Кроме того, у 1 больной одновременно с ревизионным эндопротезированием для повышения стабильности соединения отломков дополнительно выполнили остеосинтез разработанной перипротезной пла стиной. Несмотря на значительный объем повреждений и травматичность операций, у всех больных удалось достичь хорошего уровня функциональ ной активности. Средний балл по шкале Харриса у пациентов с послеопе рационными ППБК составил 78,3 баллов, у больного с интраоперацион ным переломом – 76 баллов. Причем для подобного контингента больных, учитывая их анамнез, исходные данные, количество и объем перенесенных ранее операций подобные показатели можно расценить как высокие.

При лечении больных с перипротезными переломами типа С в боль шинстве случаев (8 или 80,0%) применили хирургические методики лече ния. Показанием к консервативному лечению, которое проводилось у больных с интраоперационными повреждениями, явилось наличие тяже лой общесоматической патологии, сопровождающейся крайне высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений вследствие увеличения времени и травматичности оперативного вмешательства. У больных с ин траоперационными ППБК, подвергшихся хирургическому лечению, во всех случаях произвели остеосинтез прямыми пластинами с угловой ста бильностью винтов. Всем пациентам с послеоперационными переломами выполнили внутренний остеосинтез отломков: троим больным – разрабо танными перипротезными пластинами, одному больному – прямой блоки руемой пластиной и еще одному пациенту с косым переломом осуществи ли фиксацию отломков серкляжами. У пациентов с послеоперационными травмами получены более высокие отдаленные функциональные и клини ческие результаты, чем у больных с интраоперационными повреждениями.

В первом случае средний балл по шкале Харриса составил 81,5, во втором случае – 75,1 баллов.

В целом при изучении отдаленных результатов лечения было уста новлено, что в группе больных с интраоперационными ППБК сращение отломков наступило в 39 (97,5%) случаев. Средний срок консолидации со ставил 5,1±0,8 месяцев;

средний результат лечения по шкале Харриса – 73,2±5,1 баллов. У больных с послеоперационными ППБК во всех случаях достигнуто сращение отломков. Средние сроки консолидации снижены (4,6±0,6 месяцев), а средние результаты лечения по шкале Харриса – не сколько выше (80,9±1,7 баллов), чем в предыдущей группе. Основными причинами этих различий, на наш взгляд, являются использование у части больных с интраоперационными ППБК типа В и С консервативных мето дик лечения, а также менее травматичных, но в тоже время характеризую щихся меньшей стабильностью, методик хирургической фиксации отлом ков.

При выборе рациональной тактики лечения больных с ППБК учиты вали возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесоматиче ской патологии, тип и локализацию повреждения, а также состояние кост ной ткани в зоне перелома и смежных областях.

На основании анализа отдаленных результатов лечения мы пришли к выводу, что у больных с перипротезными переломами бедренной кости типа А целесообразно выполнять хирургическую фиксацию отломков про ксимального отдела бедренной кости. При этом способ остеосинтеза дол жен обеспечивать стабильность соединения отломков, что может быть достигнуто использованием серкляжей, а также кабельных систем, фикси рующих большой вертел. Использование консервативных методик показа но только у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности при лечении переломов типа А без смещения отломков, лока лизующихся в области малого вертела (рис. 2).

У больных с перипротезными переломами бедренной кости типа В при выборе лечебной тактики, прежде всего, следует уделять внимание со стоянию бедренного компонента эндопротеза, так как от его стабильности будет зависеть объем предстоящего вмешательства (рис. 3).

Перелом типа А АG AL (область большого (область малого вертела) вертела) Внутренний Без смещения Со смещением остеосинтез 1) GTR + cable-system 2) По Веберу Пожилой воз- Высокая функ 3) Винты раст, низкая ак- циональная ак 4) Комбинация мето- тивность тивность дик Консервативное Внутренний остеосинтез лечение серкляж, кабельные системы При необходимости – костная пластика кортикальными и губчатыми трансплантатами Рис. 2. Алгоритм лечения больных с перипротезными переломами проксимального отдела бедренной кости (типа А) При перипротезных переломах подтипа В1, для которых характерно сохранение стабильности бедренного компонента эндопротеза, необходи мо выполнение надежной фиксации костных отломков. В противном слу чае в ближайшие сроки после сращения перелома возможно расшатывание ножки эндопротеза, что потребует выполнения ревизионного вмешатель ства. При этом наиболее оптимальными вариантами остеосинтеза таких переломов следует считать фиксацию разработанными перипротезными пластинами или пластинами с угловой стабильностью винтов.

При перипротезных переломах подтипа В2, случившихся на фоне цементной фиксации бедренного компонента эндопротеза необходимо вы полнить его замену с фиксацией отломков на длинной ревизионной бесце ментной ножке. Дефекты кости, возникающие при удалении цементной ножки целесообразно замещать кортикальными аллотрансплантатами. У соматически неблагополучных больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности целесообразно выполнять функционально стабильный внутренний остеосинтез с целью создания условий для после дующего планового ревизионного эндопротезирования.

Перелом типа В Подтип В1 Подтип В стабильность ножки со- стабильность ножки нарушена хранена При цементном ЭП При бесцементном ЭП Высокая Низкая ак Ревизионное ЭП Внутренний остеосинтез активность, тивность, «Рress-fit» компо 1) Перипротезные пла молодой пожилой нентом стины 2) Пластины типа LCP с кабельными системами Внутренний остеосинтез 1) Перипротезные пла стины 2) Пластины типа LCP 3) Серкляж При необходимости – костная пластика кортикальными трансплантатами Рис. 3. Алгоритмы лечения больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости (подтипа В1 и В2) Тактика лечения больных с ППБК подтипа В3 в значительной степе ни определяется уровнем их функциональной активности (рис. 4). При вы соком уровне функциональной активности наиболее оправдано ревизион ное эндопротезирование «Press-fit» компонентом. Если в результате этого не удается достигнуть стабильности отломков, показана дополнительная их фиксация пластинами или серкляжами. Аналогичный подход следует использовать у малоактивных пациентов, которым были установлены ножки цементной фиксации. Однако в случае исходного бесцементного эндопротезирования у таких больных целесообразно выполнять внутрен ний остеосинтез теми способами, которые обеспечивают максимальную стабильность соединения отломков. Наличие остеопороза и дефектов бед ренной кости в обязательном порядке требует проведения костной пласти ки кортикальными аллотрансплантатами.

У больных с ППБК типа С показано выполнение внутреннего остео синтеза отломков, выбор способа которого определяется локализацией пе релома (рис. 5). При локализации перелома вблизи дистального конца ножки эндопротеза наиболее оптимален остеосинтез разработанной пери протезной пластиной. При более дистальных повреждениях возможно ис пользование как специальных перипротезных, так и обычных пластин с угловой стабильностью винтов. При перипротезных переломах дистально го метаэпифиза бедренной кости для фиксации отломков можно использо вать любые методики внутреннего остеосинтеза переломов подобной ло кализации: пластины с угловой стабильностью винтов типа LISS;

перипро тезные и обычные мыщелковые пластины;

интрамедуллярные блокиро ванные штифты.

Перелом на фоне остеолиза бедренной кости (подтип В3) Высокая активность, моло- Невысокая активность, пожилой дой возраст возраст При При бесцемент Ревизионное ЭП цементном ЭП ном ЭП «Рress-fit» компонентом Костная пластика дефектов кортикальными трансплантатами Внутренний Остеосинтез 1) Перипротезные пла Стабильная Нестабильная стины фиксация фиксация от 2) Пластины типа LCP отломков ломков 3)Серкляж Рис. 4. Алгоритмы лечения больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости (подтипа В3) Перелом бедренной кости дистальнее ножки эндопротеза (тип С) Внутренний остеосинтез Проксимальный Средний Метаэпифиз уровень уровень 1) Перипротезные 1) Пластины типа LISS-DF пластины 2) Мыщелковые пластины Перипротезные 2) Пластины типа 3) Дистальные бедренные пластины LCP штифты (DFN) При необходимости — костная пластика кортикальными трансплантатами Рис. 5. Алгоритмы лечения больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости (типа С) В пятой главе диссертации представлены результаты разработки ре комендаций по реабилитации больных с перипротезными переломами бед ренной кости. Главной целью реабилитационного лечения таких пациентов являлось максимально возможное восстановление функции поврежденной конечности и социальная адаптация больных. Основные принципы реаби литации заключались в индивидуализации реабилитационных мероприя тий, максимально раннем их начале, последовательности, методичности и комплексности применяемых приемов. Рекомендации по реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости были разработа ны на основе программ восстановительного лечения после операций эндо протезирования тазобедренного сустава.

Особенностями реабилитации больных с проксимальными перипро тезными переломами бедренной кости (тип А) и переломами на уровне ножки эндопротеза с сохранением ее стабильности (подтип В1) в раннем послеоперационном периоде являлись исключение упражнений по актив ной разработке движений и глубокого сгибания оперированной нижней конечности в ТБС (наклонов туловища), а также активного отведения и приведения выпрямленной ноги из положения лежа на спине во избежание избыточного напряжения отводящих и приводящих мышц.

У больных с ППБК подтипа В2, которым выполняли ревизионное эндопротезирование, как правило, длинным ревизионным бедренным ком понентом бесцементной фиксации, увеличивали сроки постельного режи ма до 3-5 дней в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента и тяжести его состояния после операции. При проведении ЛФК делали акцент на упражнения в изометрическом режиме для оперирован ной конечности параллельно с активными движениями здоровой конечно стью, а также проведение сеансов с БОС в изометрическом пассивном ре жиме. Расширение двигательного режима производили постепенно с уве личением количества упражнений. Вертикализацию больных осуществля ли в сроки не ранее 4-6 суток после операции.

Особенностью ранней реабилитации пациентов с ППБК подтипа В2, которым производили внутренний остеосинтез отломков с сохранением ножки эндопротеза являлось сокращение сроков постельного режима до 3 4 суток, а также более длительное ограничение использования веса опери рованной конечности. При этом из программ ЛФК исключали подъемы прямой ноги из положения лежа на спине и на боку. Для тренировки мышц абдукторов разрешали отведение прямой ноги на 4-5 сутки после операции и только по скользящей поверхности. Процедуры БОС назначали в более активном режиме, чем у больных с аналогичными травмами после ревизи онного эндопротезирования.

Реабилитация больных с ППБК подтипа В3, особенно тех, которым помимо замены бедренного компонента эндопротеза выполнили внутрен ний остеосинтез отломков дистального отдела бедренной кости, в раннем послеоперационном периоде характеризовалась увеличением сроков по стельного режима до 6-7 суток, а также использованием еще более щадя щих методик ЛФК с выполнением в течение первой недели лишь пассив ных движений в суставах оперированной конечности.

У больных с перипротезными переломами бедренной кости типа С в ближайшем послеоперационном периоде проводили достаточно раннюю вертикализацию (на 2-3 сутки). Из курса ЛФК исключали упражнения на сгибание и отведение из исходного положения стоя и лежа.

Таким образом, анализ результатов проведенного диссертационного исследования дает основания сделать вывод о перспективности использо вания предложенных разработок при лечении пострадавших с перипротез ными переломами бедренной кости.

ВЫВОДЫ 1. В структуре перипротезных переломов бедренной кости доля ин траоперационных повреждений составила 65,3%, послеоперационных 34,6%. Среди интраоперационных травм переломы типа А были отмечены в 71,9% случаев, подтипа В1 — в 12,5%, подтипа В2 – в 6,3%, подтипа В3 – в 1,6%, типа С – в 7,8%. Для послеоперационных переломов были харак терны только повреждения диафиза бедренной кости: подтипа В1 — в 23,5% наблюдений, подтипа В2 – в 55,9%, подтипа В3 – в 5,9%, типа С – в 14,7%.

2. Разработанный способ внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости характеризуется использованием принципи ально нового фиксатора, представляющего собой изогнутую по оси нако стную пластину с двумя рядами отверстий, форма и расположение кото рых обеспечивают возможность тангенциального проведения кортикаль ных винтов под углом от 40 до 60 друг к другу. Биомеханические проч ностные характеристики фиксации отломков предложенной пластиной в 1,3 раза превышают аналогичные параметры остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов. Использование предложенного способа остеосинтеза у больных с перипротезными переломами диафиза бедренной кости позволяет достичь более высоких функциональных результатов ле чения.

3. Основными факторами, определяющими выбор рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости являются возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесома тической патологии, тип и локализация повреждения, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.

4. Хирургическое лечение показано подавляющему большинству больных с перипротезными переломами бедренной кости, за исключением некоторых случаев переломов в области малого вертела. При этом внут ренний остеосинтез является методом выбора для лечения переломов с со хранением стабильности бедренного компонента эндопротеза, а также эф фективным средством обеспечения дополнительной стабилизации костных отломков и ножки эндопротеза в случаях нарушения ее стабильности, тре бующих выполнения ревизионного эндопротезирования.

5. Реабилитация больных с перипротезными переломами бедренной кости существенно отличается от реабилитации пациентов после неослож ненного эндопротезирования тазобедренного сустава. Эти отличия обу словлены большей длительностью и травматичностью перенесенного вмешательства, наличием, локализацией и характером перелома бедренной кости, а также прочностными характеристиками использованного способа хирургической фиксации отломков. Эти факторы, прежде всего, следует учитывать при построении индивидуальных реабилитационных программ.

6. Использование предложенных разработок у больных с перипро тезными переломами бедренной кости позволило в подавляющем боль шинстве случаев добиться хороших и отличных функциональных резуль татов лечения на фоне высоких показателей восстановления анатомии по врежденной конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В практической деятельности при лечении больных с перипротез ными переломами бедренной кости наиболее целесообразно использова ние Ванкуверской классификации в модификации С.Р.Duncan и B.A.Masri (1995), в которой учитываются не только локализация и распространение перелома, но и стабильность фиксации бедренного компонента эндопроте за.

2. Основной целью лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости нужно считать не только достижение полноценной кон солидации отломков, но и сохранение стабильности бедренного компонен та эндопротеза.

3. У больных с перипротезными переломами бедренной кости типа А целесообразно выполнять хирургическую фиксацию отломков. Для обеспечения стабильности соединения отломков показано использование серкляжей, а также кабельных систем, фиксирующих большой вертел.

4. Консервативное лечение показано только при переломах типа А без смещения отломков, локализующихся в области малого вертела у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности.

5. У больных с ППБК типа В и проксимальными переломами типа С при наличии показаний для внутреннего остеосинтеза отломков наиболее оптимальным его способом следует считать фиксацию разработанными перипротезными пластинами.

6. При лечении больных с ППБК, сопровождающихся нарушением стабильности цементного бедренного компонента эндопротеза, во всех случаях показана его замена на ножку бесцементной фиксации.

7. При наличии остеопороза и дефектов бедренной кости вне зави симости от типа ППБК необходимо выполнение костной пластики с ис пользованием кортикальных и/или губчатых костных аллотрансплантатов.

8. При построении программ восстановительного лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости можно использовать базо вые принципы реабилитации пациентов после неосложненного эндопроте зирования тазобедренного сустава. В тоже время следует учитывать сугубо индивидуальный характер ведения больных с ППБК в послеоперационном периоде, что обусловлено значительной длительностью и травматично стью перенесенного вмешательства, наличием, локализацией и характером перелома бедренной кости, а также особенностями использованного спо соба фиксации костных отломков.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Тихилов Р.М. Осложнения после эндопротезирования тазобед ренного сустава / Р.М.Тихилов, В.А. Разоренов, В.С. Сивков, В.А. Ар тюх, Р.В. Малыгин // Руководство по эндопротезированию тазобедрен ного сустава / под ред. Р.М. Тихилова и В.М. Шаповалова. – СПб. :

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – Гл. 9. – С. 259–293.

2. Тихилов Р.М. Пластина для остеосинтеза перипротезных пере ломов бедренной кости / Р.М. Тихилов, И.А. Воронкевич, Р.В. Малы гин, С.А. Ласунский // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 2. – С. 117–122.

3. Гончаров М.Ю. Заполняемость регистра эндопротезирования тазо бедренного сустава / М.Ю.Гончаров, Р.М.Тихилов, В.С.Сивков, Р.В.Малыгин, А.В.Сементковский // XIII Национальный конгресс «Чело век и его здоровье» // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № (Приложение). – С. 28.

4. Воронкевич И.А. Накостный остеосинтез перипротезных перело мов специализированной пластиной / И.А.Воронкевич, Р.М.Тихилов, Р.В.Малыгин // Современные технологии диагностики, лечения и реабили тации в травматологии и ортопедии: Матер. I съезда травматологов ортопедов Казахстана // Травматология жэне ортопедия. – 2009. – № (спец. вып.) – С. 71–72.

5. Тихилов Р.М. Эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием бедренного компонента Corail: мед. технология / Р.М.Тихилов, В.С.Сивков, М.Ю.Гончаров, Р.В.Малыгин, А.В.Сементковский. – СПб., 2010. – 20 с.

6. Патент 2261681 РФ, МПК7 А61 В17/58 Пластина для остеосинтеза переломов эндопротезированной кости / И.А. Воронке вич, В.Д. Мамонтов, Р.В. Малыгин. — № 2003125573/14;

заявл. 19.08.03.;

опубл. 10.10.05, Бюл. № 28.

 



Источник: netess.ru


Добавить комментарий