Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез

Как известно, опухолевый процесс имеет циклическое течение и проявляется локальным, регионарным и гематогенным распространением.

Состояние опухолевого процесса на момент обращения пациента к врачу является необходимым условием для решения вопроса о выборе оптимального лечения и прогнозе заболевания. Попытки оценки распространенности опухолевого процесса предпринимались и в нашей стране, и за рубежом. В 1952 г. за рубежом была разработана система TNM, в которой обобщена клиническая и диагностическая оценка опухолевого процесса. Эта система построена по анатомическому принципу.

В нашей стране указанные вопросы освещались в сборнике инструкций 1956-го, затем 1985 года издания, где распространенность опухоли оценивалась по стадиям и для злокачественных опухолей головы и шеи. По мере практического применения, в существующие классификации вносились изменения и дополнения с учетом новых знаний об особенностях клинического течения опухоли той или иной локализации.

Стадия отражает последовательное развитие опухоли во временном интервале и может охарактеризовать не только темп роста, распространенность, тип опухоли, но и взаимоотношение опухоли и организма. Важным достоинством классификации по стадиям является возможность адекватной оценки результатов лечения. Единообразие оценки опухолевого процесса позволяет производить сопоставимый обмен информацией между отдельными клиниками, медицинскими центрами, что способствует дальнейшему изучению проблемы рака.

Созданный Международный Комитет по клиническому стадированию и применению статистики на протяжении 20-летней деятельности разработал классификацию, в которую периодически вносятся дополнения в соответствии с разработками национальных комитетов, изучающих проблему рака в своих странах.

В нашей стране инструктивные материалы по определению распространенности опухолевого процесса по стадиям в отношении различных локализаций органов головы и шеи разработаны Комитетом по изучению опухолей головы и шеи в период 1969-1979 гг. Согласно методическим рекомендациям проблемной комиссии «Клиника, хирургическое и комбинированное лечение злокачественных опухолей», классификация по стадиям для опухолей околоушной слюнной железы (СЖ) основывалась на клиническом, цитологическом и сиалографическом методах исследования.

Стадия заболевания, обозначаемая римскими цифрами (I, II, III, IV), отражала размеры опухоли, распространение ее в пределах органа или за его границами. Буквы русского алфавита указывали на отсутствие («а») или наличие («б») регионарных и отдаленных метастазов.

Классификация по стадиям для околоушной СЖ включала следующие стадии:

  • I стадия — опухоль до 1 см в диаметре, располагается в паренхиме железы и не распространяется на капсулу железы. Регионарные метастазы не определяются.
  • IIа стадия — опухоль не более 3 см в диаметре, прорастает капсулу, выявляются симптомы поражения отдельных ветвей лицевого нерва. Регионарные метастазы не определяются.
  • IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения. Определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения.
  • IIIа стадия — опухоль поражает большую часть околоушной СЖ и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток височной кости, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т.д.). Определяются симптомы пареза, паралича мимических мышц. Регионарные метастазы не определяются.
  • IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночным ограниченно смещаемым или множественными смещаемыми регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами.
  • IVa стадия — опухоль околоушной слюнной железы на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур, вызывая паралич мимической мускулатуры, без регионарных метастазов.
  • IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения, с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещяемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Классификация по стадиям для поднижнечелюстной СЖ характеризовалась следующим образом:

  • I стадия — опухоль не более 1 см в диаметре, располагается в паренхиме железы. Целостность капсулы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.
  • IIа стадия — опухоль до 2 см в диаметре, прорастает капсулу. Регионарные метастазы не определяются.
  • IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени распространения. Определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения.

Последующие стадии (IIIa, IIIб, IVa, IVб) имеют такую же характеристику, как аналогичные стадии для рака околоушной СЖ.

На протяжении десятилетий лечение рака слюнной железы осуществлялось в соответствии со стадией опухолевого процесса. Методы и методики лечения были четко определены и регламентированы. Вполне понятно, что возникла настоятельная необходимость в сравнении отечественных и зарубежных результатов лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Отечественные специалисты, изучив соответствие распределения распространенности опухолевого процесса в отношении опухолей головы и шеи по стадиям и международной системе TNM, предложили вариант классификации, опубликованный в 1983 г. в монографии А.И. Пачеса «Опухоли головы и шеи».

Классификация TNM

Классификация TNM основана на клиническом и гистопатологическом определении анатомического распространения опухолевого процесса. Объективная оценка анатомической распространенности поражения основана на трех компонентах, где Т — распространенность первичной опухоли, N — регионарное распространение, М — гематогенное распространение. Клиническая классификация TNM применяется до начала лечения и основывается на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, морфологического и ряда дополнительных методов исследования. Распространенность злокачественного процесса характеризуется цифрами: для степени Т — в пределах от 0 до 4, для степени N — в пределах от 0 до 3, для степени М — в пределах 0-1.

Распространение первичной злокачественной опухоли околоушной СЖ по стадиям и критерию Т обозначено следующим образом:

  • I стадия — Т1 — злокачественная опухоль околоушной СЖ размером до 2 см, располагается в паренхиме железы и не распространяется на ее капсулу. Опухоль визуально может быть не видна. Симптомы поражения лицевого нерва отсутствуют.
  • II стадия — Т2 — злокачественная опухоль околоушной слюнной железы размером от 2 до 3 см в диаметре, при осмотре совершенно отчетливо выступает в околоушной области. Капсула железы вовлечена в процесс. Выявляются симптомы легкого пареза отдельных мимических мышц.
  • III стадия — ТЗ — опухоль поражает большую часть околоушной СЖ и прорастает в одну из окружающих ее анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, сосцевидный отросток височной кости, наружный слуховой проход, жевательная мышца и т.д.). Определяются симптомы поражения лицевого нерва.
  • IV стадия — Т4 — опухоль на значительном протяжении прорастает в несколько окружающих ее анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры на стороне расположения опухоли.

Степень распространения регионарных и отдаленных метастазов более целесообразно определять по системе TNM.

Регионарное распространение опухоли характеризовалось символом N:

  • N0 — метастазы не определяются;
  • N1 — односторонние смещаемые узлы;
  • N2 — двусторонние смещаемые или ограниченно смещаемые узлы;
  • N3 — односторонние несмещаемые узлы;
  • N4 — двусторонние несмещаемые метастазы; односторонние пакеты лимфатических узлов, спаянные с ближайшими костями. Метастазы в отдаленные органы характеризовались символом М: М0 — отдаленные метастазы отсутствуют;
  • M1 — определяются отдаленные метастазы.

Дополнения и изменения, внесенные в последующие издания классификации, в категории Т касались обозначения Т0, когда первичная опухоль не диагностируется, определяются только метастазы, и обозначения ТХ, когда установить распространенность первичной опухоли не удается. В категории N и М также были введены соответственно обозначения N0 и NX; М0 и MX.

Степень распространения первичной опухоли СЖ характеризовалась следующим образом:

  • Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
  • Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
  • Т3 — опухоль до 6 см в наибольшем измерении;
  • Т4 — опухоль более 6 см в наибольшем измерении.

Все категории Т подразделялись на:

а) нет местного распространения,
б) имеется местное распространение, проявляемое как клинически, так и микроскопически (инвазия кожи, мягких тканей, костей, нервов).

Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение.

Регионарное метастазирование для опухолей головы и шеи, включая большие слюнные железы характеризовалось следующим образом:

  • N1 — определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;
  • N2 — определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон;
  • N3 — определяются несмещаемые лимфатические узлы.

Метастазы в любых нерегионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы.

Для учета локализации пораженных лимфатических узлов Международный противораковый союз предложил классификацию поражения лимфатических узлов по четырем уровням:

  • 1-й уровень — лимфатические узлы пальпируются в подчелюстных и (или) подбородочных областях;
  • 2-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 1-го уровня и определяются выше кожной складки на уровне или ниже уровня вырезки щитовидного хряща;
  • 3-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 2-го уровня и определяются в переднем шейном треугольнике, включая глубокие узлы вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • 4-й уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 3-го уровня и определяются в заднем шейном треугольнике ниже кожной складки на уровне или ниже уровня вырезки щитовидного хряща.

Категория М1 может дополнительно характеризоваться, в зависимости от локализации метастазов, следующими символами: легкие — PUL (С 34); кости — OSS (С 40, 41); печень — HEP (С 22); головной мозг — BRA (С 71); лимфатические узлы — LYM (С 77); кожа — SKI (С 44); костный мозг — MAR (С 42.1); плевра — PLE (С 38.4); брюшина — PER (С 48.1,2); надпочечники — ADR(C 74).

Классификация TNM совокупностью своих символов предоставила возможность индивидуализировать характеристику опухолевого процесса. Множество вариантов характеристик распространенности опухоли распределили по четырем стадиям, принятым для течения патологического процесса. Группировка критериев TNM по стадиям позволила оценить совокупность всех данных о распространенности первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, а также оценить тяжесть процесса, возможность радикального лечения, прогноз.

Группировка по стадиям для опухолей больших СЖ:

Стадия I (Т1а, T2aN0M0); Стадия II (Т1б, Т2б, Т3аN0М0); Стадия III (Т3б, T4aN0M0; Т (любая, кроме Т4б) N0, 1М0); Стадия IV (T4бN0M0; Т (любая) N2,N3M0; Т (любая) N (любая) М1).

К I и II стадиям отнесены опухолевые процессы, ограниченные первичным опухолевым очагом. При радикальном лечении этих процессов можно ожидать благоприятных результатов. При III стадии также возможно радикальное лечение, хотя процесс вышел за пределы пораженного органа как место, так и регионарно. Результаты лечения в этих случаях менее благоприятные. К IV стадии отнесены процессы, подлежащие паллиативному или только симптоматическому лечению. Прогноз лечения в таких случаях неблагоприятный.

За период с 1982 г. по настоящее время в Международную классификацию распространенности опухолевого процесса (TNM) был внесен ряд дополнений и изменений. Последнее, шестое, издание 2002 года является руководством по стадированию рака, рекомендуемым к применению без изменений на неопределенное время, до появления новых данных по различным вопросам патологии опухолей.

Общие правила, касающиеся опухолей всех локализаций, включая СЖ сводятся к следующим положениям:

  • необходимо морфологическое (цитологическое, гистологическое) подтверждение диагноза рака;
  • клиническая классификация TNM определяется до начала лечения и является важнейшим критерием для выбора и оценки эффективности метода лечения.

Патогистологическая классификация pTNM (постхирургическая) основана на данных клинической классификации, дополненных или измененных исходя из результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала. Патологическая оценка касается не только первичной опухоли, но и регионарных и отдаленных метастазов. Это положение при раке слюнной железы выполнимо только для микроскопического исследования первичной опухоли и в ряде случаев регионарных метастазов при условии их хирургического лечения, а также при аутопсии.

  • рТХ — первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
  • рТ0 — первичная опухоль не обнаружена при гистологическом исследовании;
  • pTis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ);
  • рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 — гистологически подтвержденное нарастание степени местного распространения первичной опухоли;
  • pNX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
  • pN0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не верифицированы;
  • pN1, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени   поражения регионарных лимфатических узлов. 

Опухолевый узел в соединительной ткани области лимфооттока без гистологического подтверждения наличия остатков лимфоидной ткани узла классифицируется как регионарный метастаз в лимфатическом узле — категория pN, если имеет форму и контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неправильным контуром классифицируется как категория рТ, т.е. дальнейшее распространение первичной опухоли. При определении размеров узла категории pN измеряется метастатический, а не лимфатический узел. Наличие микрометастазов (менее 0,2 см) дополнительно обозначается *(mi)* — pN(mi) или pN2(mi).

Степень распространенности опухолевого процесса и установленная после ее определения стадия не могут быть изменены впоследствии в медицинских документах. Сомнение в правильности определения категорий TNM и стадии должны быть разрешены в пользу менее распространенной категории и стадии.

Положение о множественности синхронных опухолей в одном органе в настоящее время не может распространяться на СЖ. Множественность опухолевых зачатков, характерная и доказанная для плеоморфной аденомы СЖ, на современном уровне диагностических возможностей не может быть доказанной для карцином слюнной железы. Теоретически такая возможность существует, когда о злокачественности опухоли можно говорить на доклиническом, начальном уровне ее развития. Синхронные билатеральные опухоли парных органов классифицируются отдельно каждая.

В современную классификацию TNM введено понятие сторожевого лимфатического узла — первого лимфатического узла на пути лимфооттока от первичной опухоли. Это понятие основано на том, что если в сторожевом лимфатическом узле имеются опухолевые клетки, то, с большой долей вероятности, и другие лимфатические узлы также содержат метастазы и наоборот. Иногда встречается несколько сторожевых лимфатических узлов. Наличие нескольких вариантов путей лимфооттока для околоушной СЖ предполагает возможность наличия нескольких сторожевых лимфатических узлов.

Для околоушной СЖ теоретически такими узлами могут быть глубокие околоушные лимфатические узлы, расположенные около железы под околоушной фасцией, поверхностные околоушные лимфатические узлы, расположенные над околоушной фасцией, передние ушные лимфатические узлы, расположенные снизу и кпереди от ушной раковины. Однако практический опыт свидетельствует о том, что первым барьером на пути регионарного распространения опухоли чаще всего являются верхние глубокие шейные лимфатические узлы. Именно в них выявляются метастазы рака при отсутствии таковых в других (ближайших) лимфатических узлах.

Для поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железы сторожевыми лимфатическими узлами могут быть поднижнечелюстные лимфатические узлы. Они расположены в поднижнечелюстном треугольнике кпереди и кзади от поднижнечелюстной СЖ и лицевой вены, а также в толще железы.

В оценке состояния сторожевых лимфатических узлов используются следующие критерии:

  • pNX (sn) — оценить сторожевой лимфатический узел не представляется возможным;
  • pN0 (sn) — сторожевой лимфатический узел не поражен метастазами;
  • pN1 (sn) — в сторожевом лимфатическом узле имеются метастазы. В дополнение к рекомендуемым для изучения распространения опухоли критериям на современном уровне введено понятие «изолированные опухолевые клетки» (ИОК). Это отдельные опухолевые клетки или небольшая группа клеток размером не более 0,2 мм в наибольшем измерении. Изолированные опухолевые клетки выявляются при иммуногистохимическом или молекулярном методах исследования, при проточной цитофотометрии и анализе ДНК. Они не обладают метастатической активностью, не проникают в стенки кровеносных сосудов или лимфатические синусы. Если ИОК выявляются в лимфатических узлах или отдаленных от первичной опухоли органах и тканях, то они классифицируются как N0 или М0. Символы для оценки изолированных опухолевых клеток следующие:
  • pN0 — нет гистологически верифицированных метастазов; исследования по выявлению ИОК не проводились;
  • pN0 (i-) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты морфологических исследований ИОК отрицательные;
  • pN0 (i+) — нет гистологически верифицированных  метастазов; результаты морфологических исследований ИОК положительные;
  • pN0 (mol-) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК отрицательные;
  • pN0 (mol+) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК положительные. Исследование ИОК в сторожевых лимфатических узлах характеризуется отрицательным и положительным значением этого показателя при морфологических и неморфологических методах исследования.
  • рМХ — наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
  • рМ0 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы отсутствуют;
  • рМ1 — при микроскопическом исследовании имеется подтверждение отдаленных метастазов.

В настоящее время для определения прогноза клинического течения заболевания и лечения многие виды злокачественных опухолей, в том числе и опухоли СЖ разделяют по степени гистопатологической дифференцировки, обозначаемой символом G:

  • GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
  • G1 — высокая степень дифференцировки;
  • G2 — средняя степень дифференцировки;
  • G3 — низкая степень дифференцировки;
  • G4 — недифференцированные опухоли

Клинический опыт показывает, что высокодифференцированные карциномы слюнной железы имеют более длительное течение и более благоприятный прогноз радикального лечения. Степень гистопатологической дифференцировки изучена в клинике для мукоэпидермоидной карциномы (МК), аденоидно-кистозной карциномы (АКК) и продолжает изучаться для ацинозно-клеточной карциномы (АК), аденокарциномы и редких типов карциномы.

Важным дополнением в классификации является символ «у», используемый для характеристики распространенности процесса у пациентов, которым проводится или проведено какое-либо лечение. Обозначается это состояние символом ycTNM или ypTNM и характеризует распространенность опухоли на момент обследования пациента, но не отражает распространенность опухоли до начала лечения. 30% пациентов обращаются в клинику после проведенного нерадикального лечения, обычно после хирургического в объеме энуклеации опухоли, оказавшейся злокачественной, или частичного удаления новообразования СЖ. Оценивать состояние этих пациентов следует отдельно.

Научный подход в оценке опухолевого процесса включает еще ряд символов, которые не являются обязательными для практической работы. Однако эти символы расширяют наши знания о путях распространения опухоли, о влиянии этих путей на течение опухолевого процесса.

  • L — инвазия лимфатических сосудов;
  • LX — инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена;
  • L0 — инвазия лимфатических сосудов отсутствует;
  • L1 — имеется инвазия лимфатических сосудов.
  • V — инвазия вен;
  • VX — инвазия вен не может быть оценена;
  • V0 — инвазия вен отсутствует;
  • V1 — имеется микроскопическая инвазия вен;
  • V2 — имеется макроскопическая инвазия вен.

Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2. С — символ отражает достоверность классификации с учетом использования различных диагностических методов и обозначает:

  • С1 — использованы данные стандартных диагностических методов исследования (клинического, рентгенологического, эндоскопического);
  • С2 — использованы данные, полученные при специальных диагностических методиках исследования (различные специальные проекции рентгенологического исследования, томография, КТ, УЗИ, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоскопия, цитологическое исследование);
  • СЗ — использованы данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
  • С4 — использованы данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного материала; 
  • С5 — использованы данные секции.

Клиническая классификация TNM до лечения соответствует C1, С2, С3 с разной степенью достоверности, а pTNM — символу С4.

Как известно, характерной особенностью злокачественной опухоли является ее способность рецидивировать после проведенного лечения. Эта способность проявляется в разной степени для различных типов карцином. Наличие или отсутствие рецидива опухоли обозначается в классификации символом «R». Этот символ отражает состояние опухоли после лечения, что является немаловажным в характеристике течения опухолевого процесса. Он также отражает эффективность проведенного лечения при условии его адекватности и влияет на прогноз.

Символ «R» характеризуется критериями: RX — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли; R0 — резидуальная опухоль отсутствует; R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически; R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Однако следует отметить, что в классификации отсутствует характеристика рецидивного опухолевого процесса, оценка возможности радикального лечения. Эти и другие вопросы, касающиеся рецидивного рака, нуждаются в дальнейшей разработке.

Располагая совокупностью сведений о распространенности первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы, мы можем судить о тяжести опухолевого процесса и определить его стадию. Возникает большое число вариантов характеристики распространенности канцероматозного процесса. Целесообразное соотношение вариантов TNM четырем стадиям течения патологического процесса имеет большое значение для изучения и статистической разработки эффективности лечения.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий