Джина бронхиальная астма

Джина бронхиальная астма

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:

  • свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
  • давящее ощущение в грудной клетке;
  • экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
  • персистирующий, сухой, мучительный кашель;
  • хроническая дыхательная обструкция;
  • ощущение паники;
  • потливость.

Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:

  1. Аллергический фенотип, наиболее распространенный, легко диагностируемый. Довольно успешно излечивается применением кортикостероидных ингаляционных препаратов (ИКС).
  2. Неаллергический фенотип не поддается лечению с помощью ИКС.
  3. БА с запоздалым дебютом. Этот фенотип возникает в зрелом возрасте, преимущественно у женщин.
  4. Фенотип, отличающийся фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей. Начинается из-за часто повторяющегося, долговременного лечения БА.
  5. У людей с ожирением.

Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Сначала, согласно рекомендациям gina, необходимо назначить полный объем лечения впервые заболевшим и никогда ранее не проходившим терапию пациентам.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

  1. Первая ступень характеризуется легкой степенью заболевания с проявлением симптомов реже, чем два раза в месяц. Рекомендуются бета-2 антагонисты, имеющие короткое действие. Они помогают купировать признаки астмы, но безопасность такого монолечения пока недостаточно изучена.
  2. Вторая ступень терапии рекомендована тем, кто имеет высокий риск обострений. Нужно регулярно принимать сниженные дозы комбинации ИГКС и КДБА, совмещая их при этом с купирующими проявления астмы медикаментами при необходимости.
  3. Третья ступень имеет рекомендации по приему низких дозировок ИГКС, совмещая их с ДДБА и КДБА. Комбинированная терапия обязательна. Такая методика приема препаратов снижает проявления симптомов, но не помогает при обострениях.
  4. Четвертая ступень комбинирует средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА, КДБА в связи с потребностями.
  5. Пятая ступень астматической терапии требует добавления анти-IgE-препарата Омализумаб, если эффективность максимальных доз ингаляционной терапии оказывается недостаточной.

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

  • необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления симптомов бронхиальной астмы;
  • обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
  • нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.

При усилении рисков и симптомов астмы рекомендуется увеличивать объем терапии, для этого следует провести диагностику.

При снижении риска обострений, улучшении состояния в течение трех месяцев и отсутствии респираторных проблем объем терапии можно уменьшить. Количество ИКС рекомендуется уменьшать от двадцати пяти до пятидесяти процентов через каждые три месяца, если это не представляет опасности для больного. Однако полный отказ от ИКС нежелателен, так как влечет за собой возникновение риска обострений.

По рекомендациям программы GINA оценку контроля бронхиальной астмы следует осуществлять через наблюдение за симптомами и факторами риска негативного течения БА. Основным правилом терапии астмы становится ступенчатый подход. Если контроль отсутствует, то объем лечения увеличивают. При отсутствии рисков и стабилизации состояния пациента терапию уменьшают.

Следование данным рекомендациям позволяет достичь лучших результатов лечения, причем этот факт не зависит от вида лечебного учреждения. Стратегия GINA направлена на доступность лечения и реализацию во всех системах здравоохранения.

источник

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

  1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
  2. При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
  3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
  4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
  5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

  • физические нагрузки;
  • аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
  • раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
  • погодные и климатические факторы;
  • острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
  • сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

  • ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
  • ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
  • дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

  • отказ от курения, избегание общества курящих людей;
  • регулярная физическая активность;
  • устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
  • осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
  • дыхательные упражнения;
  • здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
  • коррекция массы тела;
  • вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
  • бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
  • обучение управлению эмоциональным состоянием;
  • аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

  1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
  2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
  3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
  4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

  • будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
  • если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
  • предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
  • не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

В России рекомендуют не заводить домашних питомцев, аквариумных рыбок и птиц, если в семье есть больной аллергией.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и обострения астмы сводится к следующим пунктам:

  • как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
  • исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
  • избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
  • сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
  • правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
  • регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

источник

Этиология
• Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
• Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
• Легкое, средней тяжести, тяжелоe.

Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Кортикостероид
• Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета2-агонист
• Будесонид/формотерол: 80–160/4.5, 320/9 [симбикорт], 200–400/12 [форадил комби] мкг 2 раза.
• Флутиказона флуорат/вилантерол [релвар]: 100–200/25–50 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат/салметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.

1 ступень
• Быстродействующие бета2-агонисты.
• ± Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).

2 ступень
• Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета2-агонисты.

3 ступень
• Низкие дозы ИКС/пролонгированные бета2-агонисты (будесонид/формотерол 80–160/4.5 мкг, флутиказона пропионат/салметерол 50/25 мкг 2 раза).
• Средние/высокие дозы ИКС (беклометазон 100–200–500 мкг 2 раза).
• Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

4 ступень
• Средние/высокие дозы ИКС/пролонгированные бета2-агонисты (будесонид/формотерол 320/9 мкг, флутиказон/салметерол 125–250/25 мкг 2 раза).
• ± Тиотропиум (5 мкг однократно [спирива респимат]).
• Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

5 ступень
• + Тиотропиум, анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб).
• + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.
• Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс 20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF

Амбулаторное лечение
• Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
• Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
• Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

Стационарное лечение
• Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
• Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
• Искусственная вентиляция легких.

источник

Бронхиальная астма (БА) это хроническое, гетерогенное, воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения.

Наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма является самым частым заболеванием (данные ВОЗ). В мире астмой болеет около 300 млн человек. Экономический ущерб от болезни выше, чем от ВИЧ и туберкулеза, вместе взятых, социальный ущерб равен ущербу при диабете, циррозе печени и шизофрении. Ежегодно от астмы умирает 250 тыс. человек.

Последние годы стали прорывом в лечении и диагностике данного заболевания. И это произошло из-за появления такого документа, как GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы).

Астма стала одной из первых болезней, по которой был сформирован международный консенсус, суммирующий усилия экспертов из различных стран мира. Первый вариант согласительного документа сформирован в 1993 г. и получил название GINA — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

В 1995 г. GINA стала официальным документом ВОЗ, особенностью которого являются динамичность и постоянное обновление в соответствии с последними научными достижениями. В последующие годы GINA много раз переиздавалась, дополняясь новыми методиками в диагностике и лечении БА.

В 2014 г. появляется новая редакция Глобальной стратегии, и это уже не руководство, как было раньше, а справочник для реальной клинической практики, основанный на доказательной медицине. Данный документ адаптирован для стран с разным уровнем развития и обеспечения. Он включает в себя набор клинических инструментов и стандартизированных результатов лечения и профилактики астмы.

В своей статье мы хотим остановиться на изменениях, появившихся в GINA 2014 и их влиянии на работу врача общей практики.

В новом документе появились следующие изменения:

  • новое определение астмы, подчеркивающее ее гетерогенную природу;
  • важность верификации диагноза для предотвращения как недостаточной, так и чрезмерной диагностики астмы;
  • важность оценки текущего контроля и риска возникновения неблагоприятных исходов;
  • комплексный подход к лечению астмы, основанный на индивидуальном подходе к пациенту (индивидуальные характеристики, модифицируемые факторы риска, предпочтения пациентов);
  • подчеркнута важность приверженности терапии и правильной техники ингаляции: убедиться в этом, прежде чем увеличивать объем терапии;
  • показана тактика самостоятельной коррекции терапии в рамках подготовленного ранее письменного плана.

Кроме этого, появились две ранее несуществующие главы:

В новом определении GINA, а оно звучит в следующим образом: «астма — это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей», астма характеризуется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы (визинг), затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, которые изменяются в зависимости от времени и по интенсивности, сочетаясь с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха, сделан акцент на гетерогенность.

Гетерогенность астмы проявляется различными этиологическими фенотипами: бронхиальной астма курильщика, астмой, ассоциированной с ожирением, частыми обострениями, с малообратимой или фиксированной обструкцией бронхов, неэозинофильным биофенотипом астмы и др.

У пациентов с данными фенотипами с большей вероятностью будет снижен ответ на монотерапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС). Для них лучшей стратегией длительной терапии будет назначение комбинированной терапии (ИГКС + длительно действующие (β2 -агонисты (ДДБА) или, в качестве альтернативы, ИГКС + антилейкотриеновые препараты).

Второе, на чем был сделан акцент в новом документе, это более четкая верификации диагноза, что поможет исключить как гипер-, так и гиподиагностику астмы. Практический врач должен выявить вариабельную респираторную симптоматику, которая поможет ему в диагностике. Это свистящие хрипы, экспираторная одышка, ощущение заложенности в груди и непродуктивный кашель.

Присутствие более чем одного из данных симптомов, вариабельность их во времени и интенсивности, ухудшение ночью или при пробуждении, провокация физическими упражнениями, смехом, контактом с аллергеном, холодным воздухом и появление (или усиление) на фоне вирусных инфекций будет свидетельствовать в пользу БА.

Данная симптоматика должна быть подтверждена функциональными тестами. В оценке обратимости бронхиальной обструкции показатели не изменились (прирост ОФВ1 на 12 % при пробе с бронходилататорами и уменьшение на 12 % при провокации), но изменились показатели вариабельности ПСВ (вместо 20 % они стали составлять > 10 %).

В оценке степени тяжести существенных изменений не произошло. Она ретроспективно оценивается через несколько месяцев регулярного лечения, исходя из терапии, потребовавшейся для контроля симптомов и обострений, и может меняться с течением времени.

Легкая степень тяжести: БА контролируется препаратами 1 или 2 шагов терапии (КДБА по потребности + малоинтенсивный контролирующий препарат — низкие дозы ИГКС, АЛТР или кромон).

Среднетяжелая БА контролируется применением шага 3 терапии (низкие дозы ИГКС/ДДБА).

Тяжелая астма — 4 и 5 шаги терапии, включая высокие дозы ИГКС/ДДБА для предупреждения развития неконтролируемой астмы. И если астма не контролируется, несмотря на эту терапию, надо исключить причины, препятствующие достижению контроля (неадекватная терапия, неправильная техника ингаляции, коморбидные состояния).

В связи с этим в GINA 2014 введены понятия истинной рефрактерной астмы и неконтролируемой астмы вследствие продолжающегося воздействия факторов внешней среды, сопутствующих заболеваний, психологических факторов и т.д.

К основным причинам плохого контроля относятся неправильная техника ингаляции (до 80 % пациентов), низкий комплаенс, ошибка в диагнозе, сопутствующие заболевания (риносинусит, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия/тревожность), продолжающееся воздействие сенсибилизирующих или раздражающих агентов дома или на работе.

Как и в предыдущих изданиях, в новой версии GINA большое внимание уделено контролю над астмой, но несколько изменились подходы к реализации данной задачи. Контроль астмы, по мнению международных экспертов, должен складываться из двух составляющих: контроля симптомов и минимизации будущих рисков.

«Контроль симптомов» — это оценка текущей клинической симптоматики (выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в КДБА, ограничение физической активности).

«Минимизация будущих рисков» — оценка потенциального риска обострений, прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, а также риска побочных эффектов терапии. «Будущий риск» не всегда зависим от текущего контроля симптомов, но плохой контроль симптомов увеличивает риск обострений.

Увеличивают риск: один и более обострения в течение последнего года, плохая приверженность терапии, технические проблемы с использованием ингаляторов, снижение функциональных легочных тестов (ОФВ1), курение, эозинофилия в крови.

Впервые в новой редакции Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы раздел лечения астмы учитывает не только эффективность и безопасность препаратов, но и предпочтения пациентов и правильность использования ингаляций.

Эффективность ингаляционной терапии на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции. Врач, назначающий лечение, должен объяснить технику ингаляций и проверить правильность её выполнения при последующих визитах.

Долгосрочные цели терапии бронхиальной астмы включают в себя:

  • контроль клинических симптомов;
  • поддержание нормальной физической активности, включая упражнения;
  • поддержание функции внешнего дыхания на уровне, максимально приближенном к нормальному;
  • предупреждение обострений;
  • предупреждение побочных эффектов от назначения противоастматической терапии;
  • предупреждение смертности по причине астмы.

Это препараты для облегчения симптомов («спасатели»), которые используются для устранения бронхоспазма и его профилактики, и препараты для базисной (поддерживающей) терапии, которые дают возможность контролировать заболевание и предупреждать его симптомы. Поддерживающая терапия должна применяться регулярно и длительно для сохранения контроля.

К препаратам для облегчения симптомов относятся

  • короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
  • системные глюкокортикостероиды (СГКС) — внутрь и в/в,
  • антихолинергические препараты (М-холинолитики),
  • метилксантины короткого действия,
  • комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты).

Препараты, контролирующие течение БА, состоят из двух групп:

  1. базисные средства (ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), системные глюкокортикостероиды (СГКС), антагонисты лейкотриенов, кромоны и неодекромилы, антитела к иммуноглобулину Е)
  2. препараты контроля (длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), метилксантины длительного действия, и впервые в новых рекомендациях внесен длительно действующий холинолитик в форме респимат).

В новых документах продолжает оставаться пошаговый подход к терапии бронхиальной астмы. Несколько изменился объем терапии при разных ступенях (шагах) лечения.

Первый шаг: впервые на этом этапе лечения, кроме КДБА, появились низкие дозы ИГКС (у пациентов с факторами риска).

Второй шаг: используются низкие дозы ИГКС, КДБА и, как альтернативная терапия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) и низкие дозы теофиллина.

Третий шаг: низкие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — средние или высокие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Четвертый шаг: средние или высокие дозы ИГКС плюс ДДБА, альтернатива — высокие дозы ИГКС плюс АЛТР (или плюс теофиллин).

Пятый шаг: оптимизация дозы ИГКС плюс ДДБА, aнтиEgE, АЛТР, теофиллин, ДДАХ (тиотропиум в форме респимат, низкие дозы системных ГКС). Впервые в терапии появляются немедикаментозные методы лечения (бронхиальная термопластика, высокогорная терапия).

На всех шагах применяются КДБА по потребности, и впервые на 3, 4 и 5 шагах, как альтернатива КДБА, предложены низкие дозы ИГКС плюс формотерол.

Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии.

Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как минимум трех месяцев, то интенсивность терапии нужно постепенно снижать (step down).

Золотым стандартом в лечении БА начиная с 3 шага являются фиксированные комбинации ИГКС + ДДБА. Их использование более эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, более удобно для больных, улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance), гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата — ИГКС.

Существующие на сегодняшний день комбинации:

  • флутиказона пропионат + сальметерол (серетид, тевакомб);
  • будесонид + формотерол (симбикорт);
  • бекламетазон + формотерол (фостер);
  • мометазон + формотерол (зинхейл);
  • флютиказон фуроат + вилантерол (релвар).

В GINA-2014 несколько изменена тактика при ведении больных с обострением БА Она включает рекомендации для врача:

  • β2-агонист короткого действия, 4—10 впрысков через аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, повторять через каждые 20 минут в течение часа;
  • преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, максимум 50 мг, у детей 1—2 мг/кг, максимум 40 мг;
  • кислород (если доступен): целевое насыщение 93—95 % (у детей: 94—98 %);

и памятку для пациента: быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата.

Варианты зависят от препарата, обычно используемого для базисной терапии:

  • ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы;
  • ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг в день);
  • ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционного ГКС;
  • ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг в день).

На наш взгляд, данные рекомендации достаточно дискутабельны. Доза формотерола 72 мкг в день, по нашим наблюдениям, приводит к выраженным побочным эффектам (тремор конечностей, сердцебиение, бессонница), а применение сальметерола в период обострения вообще нерационально, так как у препарата нет эффекта короткодействующего β2-агониста.

На период обострения мы предлагаем переводить всех пациентов на небулайзерную терапию комбинированным коротким бронходилататором (беродуал) и ингаляционным КС (будесонид — небулизированный раствор) по необходимости, на короткий курс системной КС-терапии. После стабилизации состояния вновь переходить на комбинированную терапию с учетом приверженности пациента к тем или иным препаратам.

Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ.

Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ варьирует в зависимости от диагностических критериев. На него приходится 15—20 % пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Прогноз пациентов с признаками и астмы, и ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза. Для данной группы больных характерны частые обострения, худшее качество жизни, быстрое снижение функции лёгких, высокая летальность, высокие экономические затраты на лечение.

Для постановки данного диагноза используется синдромальный подход (выделяют симптомы, присущие каждому из этих заболеваний).

  • Возраст — чаще до 20 лет.
  • Характер симптомов: варьируются по минутам, часам или дням; ухудшаются ночью или в ранние утренние часы; появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.
  • Функция легких: вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха), функция лёгких между симптомами — нормальная.
  • Анамнез заболевания или семейный анамнез: ранее диагностировалась астма, семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).
  • Течение заболевания: симптомы не прогрессируют; сезонная вариабельность или вариабельность год от года; возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель — на ингаляционные стероиды.
  • Рентгенологическое исследование — норма.
  • Возраст — после 40 лет.
  • Характер симптомов: персистируют, несмотря на лечение; есть хорошие и плохие дни, но дневные симптомы и одышка при физической нагрузке остаются всегда; хронический кашель и продукция мокроты предшествуют одышке; они обычно не связаны с триггерами.
  • Функция легких: персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

Несмотря на наличие общих опасений в отношении применения лекарственных препаратов во время беременности, преимущества активного лечения БА при беременности значительно перевешивают любые возможные риски, обусловленные применением обычного препарата для контроля заболевания и препаратов неотложной помощи [32] (уровень доказательности А). По этой причине применение препаратов для достижения хорошего контроля симптомов и предотвращения обострений оправданно даже тогда, когда их безопасность при беременности не является безусловно доказанной. Использование ИГКС,монтелукаста или теофиллина не сопровождается увеличением частоты пороков развития плода [259]. Терапия ИГКС предотвращает обострения БА во время беременности [32, 260, 261] (уровень доказательности А), а отмена ИГКС во время беременности является значимым фактором риска обострений [80] (уровень доказательности А). В одном исследовании сообщалось, что при лечении с ежемесячным контролем по FENO во время беременности наблюдалось меньшее количество обострений и более благоприятные исходы для плода в сравнении с алгоритмом, основанным на применении вопросника по контролю астмы (Asthma Control Questionnaire, ACQ) [262]; однако, учитывая схему алгоритма контроля, полученные результаты невозможно сравнить с текущими рекомендациями по терапии. В целом, учитывая данные о нежелательных исходах при беременности в результате обострений [32] (уровень доказательности А) и о безопасности обычных доз ИГКС и ДДБА [259] (уровень доказательности А), нецелесообразно снижение интенсивности терапии (даже управляемое) до родов (уровень доказательности D).

Несмотря на отсутствие доказательств возникновения нежелательных эффектов, связанных с лечением БА во время беременности, многие пациентки и врачи продолжают выражать обеспокоенность по этому поводу [263]. Беременных пациенток с БА следует информировать о том, что плохо контролируемая БА и ее обострения представляют гораздо больший риск для ребенка, чем современные методы лечения БА. В качестве дополнительного подтверждения могут выступать образовательные ресурсы с информацией о лечении БА во время беременности (например, [264]).

Вероятность того, что беременные женщины получают надлежащее лечение во время обострений БА, меньше в сравнении с небеременными [80]. Для предотвращения гипоксии плода важно активно купировать резко возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и введением системных ГКС на ранних этапах.

Профессиональная бронхиальная астма

В производственных условиях ринит часто способствует развитию БА (информация по установлению диагноза профессиональной БА приведена в главе 1, раздел «Установление диагноза бронхиальной астмы в особых популяциях»). После сенсибилизации к профессиональному аллергену уровень воздействия, необходимый для развития симптомов, может быть чрезвычайно низким; тяжесть развившихся в результате такого воздействия обострений будет нарастать, и продолжение воздействия может привести к появлению стойких симптомов и необратимого ограничения воздушного потока [28].

Подробная информация доступна в руководствах по лечению профессиональной БА, основанных на доказательствах [28]. У всех пациентов с возникновением симптомов БА во взрослом возрасте необходимо уточнить их профессиональный анамнез и наличие других видов воздействий (уровень доказательности А). Раннее выявление и устранение воздействия профессиональных сенсибилизирующих факторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА (уровень доказательности A). Успешными оказались попытки снизить воздействие профессиональных аллергенов, особенно в производственных условиях [28]. Экономически выгодное снижение сенсибилизации латексом может быть достигнуто за счет использования неприпудренных гипоаллергенных перчаток вместо припудренных латексных перчаток [28]. Пациентов с подозреваемой или подтвержденной профессиональной БА по возможности следует направить на экспертную оценку и консультацию, так как установление диагноза БА может иметь экономические и юридические последствия (уровень доказательности A).

Обычно показатели функции внешнего дыхания снижаются с увеличением длительности заболевания БА и с возрастом, что обусловлено ригидностью стенки грудной клетки, снижением функции дыхательной муску-

3. Лечение бронхиальной астмы, направленное на контроль симптомов и минимизацию риска

латуры, потерей эластической тяги и ремоделированием стенки дыхательных путей. Пожилые пациенты могут не сообщать о наличии симптомов БА и могут связывать одышку с естественным старением или сопутствующими заболеваниями, такими как заболевания и ожирениеСопутствующий артрит может способствовать снижению переносимости физической нагрузки и плохой физической форме, а также затруднять применение ингалятора. Затраты на лечение БА могут быть выше у пожилых пациентов, что обусловлено более частыми госпитализациями и более высокой стоимостью применяемых лекарственных средств [266].

При принятии решения о лечении БА у пожилых людей необходимо учитывать как обычные цели по контролю симптомов и минимизации риска, так и влияние сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии и отсутствие навыков самоведения [265, 266]. Данные об эффективности лекарственных средств для лечения БА у пожилых пациентов ограничены, так как такие пациенты часто исключаются из основных клинических исследований. Побочные эффекты такие как кардиотоксичность, и побочные эффекты ГКС, такие как подкожные кровоизлияния, остеопороз и катаракта, более широко распространены у пожилых пациентов, чем у более молодых людей [265]. Клиренс теофиллина также снижается с возрастом [265]. Необходимо расспросить пожилых пациентов обо всех других лекарственных средствах, которые они принимают, включая глазные капли, а также следует рассмотреть все возможные лекарственные взаимодействия. При выборе ингалятора для пожилых пациентов следует учитывать такие факторы, как наличие артрита, мышечной слабости, нарушений зрения и скорость потока на вдохе [266, 268], а технику ингаляции необходимо проверять на каждом визите. Пожилые пациенты могут испытывать затруднения при назначении сложных режимов терапии, в связи с чем по возможности следует избегать назначения режима с использованием нескольких ингаляторов. Информацию, представленную в письменном виде, например план действий при БА, может потребоваться распечатать крупным шрифтом. Пациентам с когнитивными нарушениями может потребоваться опекун, который будет оказывать помощь по применению лекарственных препаратов для лечения БА. Сведения о диагностике и начальном лечении пациентов с синдромом перекрестаприведены в главе 5.

Бронхиальная астма и хирургическое вмешательство

Данные о повышенном периоперационном риске в общей популяции пациентов с БА отсутствуют. Однако имеются данные о повышенном риске в отношении пациентов с ХОБЛ [269], и эти данные также могут быть применимы к пациентам с БА со сниженным ОФВ 1 . Частота развития тяжелого периоперационного бронхоспазма у пациентов с БА низкая, но он может быть жизнеугрожающим [270].

При необходимости проведения планового хирургического вмешательства до операции следует обратить пристальное внимание на достижение хорошего контроля БА, что подробно описано в другой части данной главы, особенно это касается пациентов с более тяжелой БА, с неконтролируемыми симптомами, обострениями в анамнезе или фиксированным ограничением воздушного потока [270] (уровень доказательности В). Для пациентов, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве, необходимо сопоставить риски, связанные с проведением операции без предварительного достижения хорошего контроля БА, с необходимостью немедленного проведения операции. Пациенты, длительное время получавшие ИГКС в высоких дозах, или пациенты, которые получали ПГКС более 2 нед за последние 6 мес, в периоперационном периоде должны получать гидрокортизон, так как у них имеется риск развития острой надпочечниковой недостаточности в связи с хирургическим вмешательством [271] (уровень доказательности В). Более актуальные интраоперационные проблемы, связанные с лечением БА, подробно рассматриваются в других источниках [270]. Важно назначить постоянную поддерживающую терапию препаратом для контроля заболевания всем пациентам на весь периоперационный период.

Аспирининдуцированное респираторное заболевание

Клиническая картина и течение аспирининдуцированного респираторного заболевания (АИРЗ; ранее обозначалось как «аспириновая БА») (англ. AERD, respiratory disease – обострение респираторного заболевания, вызванное приемом аспирина. – Прим. пер. ) хорошо изучены [272]. Оно начинается с

3. Лечение бронхиальной астмы, направленное на контроль симптомов и минимизацию риска

заложенности носа и аносмии и прогрессирует с развитием хронического риносинусита с полипами носа, которые быстро вырастают повторно после их хирургического удаления. В дальнейшем развиваются БА и гиперчувствительность к аспирину. После приема аспирина или нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) обострение БА развивается в течение периода от нескольких минут до ч. Обычно оно сопровождается ринореей, заложенностью носа, раздражением конъюнктивальной оболочки и багровым цветом головы и шеи и иногда может прогрессировать до тяжелого бронхоспазма, шока, потери сознания и остановки дыхания [273, 274]. Аспирининдуцированное респираторное заболевание чаще всего сопровождается низкими показателями функции внешнего дыхания и тяжелым течением БА [275].

Обострение после приема аспирина или других НПВП в анамнезе с высокой вероятностью предполагает наличие АИРЗ. Провокационная проба с аспирином (пероральная, бронхиальная или назальная) является «золотым стандартом» диагностики [276, 277], так как надежные тесты in vitro отсутствуют. Однако провокационные пробы с приемом аспирина внутрь следует выполнять только в специализированном центре, где есть возможность проведенияреанимациивысокого риска развития тяжелых реакций [276, 277]. Бронхиальные (ингаляционные) и назальные провокационные пробы сболее безопасны в сравнении с пероральными провокационными пробами и могут быть безопасно выполнены в центрах по лечению аллергии [277, 278].

Пациенты с АИРЗ должны избегать приема аспирина или других препаратов, содержащих НПВП, а также других лекарственных средств, которые ингибируют но это не предотвращает прогрессирования заболевания. Если пациенту в связи с наличием других заболеваний показано назначение НПВП, можно рассмотреть возможность применения ингибитора(например, целекоксиба или эторикоксиба) или парацетамола (ацетаминофена) [279] при условии соответствующего контроля и врачебного наблюдения в течение не менее 2 ч после приема НПВП [280] (уровень доказательности B). Ингаляционные ГКС являются основным видом терапии БА при АИРЗ, но иногда возникает необходимость и в назначении ПГКС; также могут быть полезны АЛТР [277, 281] (уровень доказательности В). Дополнительным вариантом терапии является десенсибилизация, которую можно проводить только под контролем специалиста в клинике или стационаре [282]. Десенсибилизация к аспирину и последующее ежедневное лечение аспирином могут значительно улучшить общие симптомы и качество жизни, снижают образование полипов в носу и инфицирование пазух, уменьшают потребность в ПГКС и хирургическом вмешательстве в области пазух, а также улучшают результаты оценки назальных симптомов и симптомов БА по соответствующим опросникам [277].

Трудно поддающаяся лечению и тяжелая бронхиальная астма

Несмотря на то что у большинства пациентов может быть достигнут хороший контроль БА, у некоторых пациентов хороший контроль БА не достигается даже при оптимальной терапии [95]. Термин «трудно поддающаяся лечению» БА используется в отношении пациентов, у которых такие факторы, как сопутствующие заболевания, неудовлетворительная приверженность терапии и воздействие аллергена, препятствуют достижению хорошего контроля БА. Термин «резистентная к терапии» или «не поддающаяся лечению» БА относится к пациентам с подтвержденным диагнозом БА, у которых симптомы и обострения заболевания остаются плохо контролируемыми, несмотря на применение ИГКС в высоких дозах плюс второй препарат для контроля заболевания, такой как ДДБА (и/или системные ГКС), и лечение сопутствующих заболеваний, или у которых контроль БА нарушается при снижении интенсивности терапии. Термин « тяжелая » БА относится к пациентам с рефрактерной БА и пациентам с недостаточным ответом на лечение сопутствующих заболеваний [110].

Факторы, которые необходимо оценить и устранить у пациентов с неконтролируемой БА, перед тем как предположить наличие у них тяжелой БА, представлены на рис. Подтверждение диагноза важно в связи с тем, что упациентов с предполагаемой тяжелой БА диагноз установлен неправильно [283]. Стратегии для подтверждения диагноза БА у пациентов, которые уже получают терапию, направленную на контроль заболевания, представлены в табл.

У многих лиц с тяжелой или трудно поддающейся лечению БА наблюдаются частые или стойкие симптомы БА, частые обострения, стойкое снижение показателей функции внешнего дыхания, существенное снижение

3. Лечение бронхиальной астмы, направленное на контроль симптомов и минимизацию риска

Таблица Обследование и лечение при тяжелой БА

Обследование при тяжелой БА

• Подтверждение диагноза БА : нарушение функции верхних дыхательных путей, сопутствующая ХОБЛ и рецидивирующие инфекции дыхательных путей должны рассматриваться в качестве альтернативных диагнозов или в качестве факторов, способствующих появлению стойких симптомов (см. табл.[110].

• Оценка сопутствующих заболеваний, включая хронический синусит, ожирение, ГЭРБ, синдром обструктивного апноэ во сне и психологические или психические нарушения, которые могут ухудшить контроль БА или способствовать проявлению симптомов. Возможность улучшения течения тяжелой БА при лечении сопутствующих заболеваний остается неподтвержденной (см. выше раздел «Лечение сопутствующих заболеваний») [110].

• Проверка техники ингаляции и соблюдения предписанного режима терапии лекарственным средством : неправильное использование ингалятора [71] и неудовлетворительное соблюдение предписанного режима терапии [285] являются наиболее распространенными причинами недостижения хорошего контроля БА (см. табл. табл. Эти же причины определяются и при тяжелой БА. При БА, трудно поддающейся лечению, соблюдение предписанного режима терапии и клинические результаты можно улучшить за счет изменения поведения на такое, которое будет способствовать соблюдению предписанного режима терапии [286].

• Оценка постоянного воздействия факторов окружающей среды (аллергенов или токсических веществ) : такие провоцирующие факторы при их наличии дома или на работе по возможности следует учитывать и устранять (см. табл. и приложение к главе 6).

Пациентов, полностью резистентных к ГКС, очень мало, поэтому ИГКС остаются основой терапии БА, трудно поддающейся лечению.

Дополнительные варианты терапии следующие.

• Оптимизация дозы ИГКС/ДДБА : некоторые пациенты могут отвечать на более высокие дозы ИГКС, чем те, которые обычно рекомендуются для общего использования [287] (уровень доказательности В). Однако применение таких доз ассоциируется с риском развития системных побочных эффектов [283]; через несколько месяцев терапии следует провести коррекцию дозы путем медленного снижения интенсивности терапии каждыемес; см. табл.(уровень доказательности D).

• Пероральные ГКС : у некоторых пациентов с тяжелой БА может быть эффективной поддерживающая терапия с использованием ПГКС в низких дозах [283] (уровень доказательности D), но следует учитывать возможное

проявление долгосрочных побочных эффектов. Пациентам должен проводиться контроль, направленный на оценку риска остеопороза, вызванного применением ГКС, а пациентам, у которых ожидается лечение длительностью свыше 3 мес, следует провести консультацию по соответствующему образу жизни и назначить специальную терапию, направленную на профилактику остеопороза (при необходимости) [176].

• Дополнительные виды терапии без фенотипирования : другие дополнительные препараты для контроля заболевания, такие как теофиллин и АЛТР, несмотря на то что они рекомендуются при тяжелой БА, изучались в небольшом количестве доступных исследований и обладают ограниченными положительными эффектами.

У пациентов, отобранных по наличию неконтролируемых симптомов и стойкого ограничения скорости воздушного потока, несмотря на умеренные или высокие дозы ИГКС и ДДБА, дополнительная терапия длительнодействующим антихолинергическим бронхолитиком, тиотропием*, способствовала улучшению показателей функции внешнего дыхания и снижению использования препарата неотложной помощи [288].

• Лечение, назначенное на основании показателей мокроты : в центрах, где накоплен большой опыт проведения анализа индуцированной мокроты, корректировка терапии при тяжелой БА на основании оценки эозинофилии в мокроте может позволить снизить дозу ГКС и/или уменьшить частоту обострений [130] (уровень доказательности А).

• Дополнительная терапия, основанная на результатах фенотипирования : у пациентов с тяжелой БА может быть полезным фенотипирование по таким категориям, как тяжелая аллергическая, аспирининдуцированная или эозинофильная БА [5, 6, 126, 283]. У пациентов с тяжелой аллергической БА с повышенными уровнями IgE может наблюдаться положительный эффект от [289] (уровень доказательности А), а АЛТР могут быть полезны у пациентов с повышенной чувствительностью к аспирину [280] (уровень доказательности В).

• Нефармакологические методы лечения : бронхиальная термопластика может помочь специально отобранным пациентам с тяжелой БА (уровень доказательности В) [90], но для выяснения ее эффективности и долгосрочной безопасности в широкой популяции пациентов с тяжелой БА требуется проведение большего количества исследований [110] (см. приложение к главе 6). В связи с тем, что к настоящему моменту в исследованиях был отмечен значительный эффект от применения плацебо, в этой области важно провести тщательно контролируемые исследования [90]. Для пациентов с тяжелой БА могут быть полезны высокогорная терапия [283] (уровень доказательности С) и помощь психолога [290] (уровень доказательности С). Позиция этих методов терапии и стратегий при лечении тяжелой БА пока не определена [110].

* Данный метод терапии отсутствует в рекомендациях, представленных на рис. так как он пока не одобрен основным регулирующим органом для лечения БА.

3. Лечение бронхиальной астмы, направленное на контроль симптомов и минимизацию риска

качества жизни и такие сопутствующие состояния, как тревожность и депрессия [110, 284]. Тяжелая БА характеризуется значительной разнородностью в отношении клинической картины и характеристик воспалительного процесса, и в нескольких исследованиях были выделены кластеры пациентов в зависимости от определенных особенностей: пациенты с тяжелой аллергической БА с ранним началом, пациенты с неатопической стероидозависимой БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей с поздним началом и пациенты женского пола, пожилого возраста, страдающие ожирением, с поздним началом БА [5, 6, 126, 283]. В настоящее время выявлено только несколько специфических биологических систем, которые могут являться мишенями для терапии [7, 133, 134], но эта тема активно исследуется.

Направление пациентов с тяжелой формой БА к врачу, у которого имеется опыт в лечении БА, может быть полезным в плане обследования и лечения. Дополнительные исследования, возможность проведения которых следует рассматривать для пациентов с предполагаемой тяжелой БА, а также дополнительные виды терапии или стратегии, которые могут помочь в их лечении, представлены в табл.

После выявления и коррекции возможных причин недостаточного ответа на терапию следует определить «компромиссный» уровень контроля БА и обсудить его с пациентом во избежание назначения бесполезного избыточного лечения (которое обусловливает увеличение затрат и повышение риска побочных эффектов) (уровень доказательности D). Целью лечения будет снижение до минимума частоты обострений и уменьшение потребности в неотложной медицинской помощи при одновременном достижении максимально возможного уровня контроля симптомов [110]. Эта цель должна быть достигнута с наименьшим ограничением активности и и минимальными ежедневными симптомами и побочными эффектами [110].

3. Лечение бронхиальной астмы, направленное на контроль симптомов и минимизацию риска

РАЗДЕЛ 1. ВЗРОСЛЫЕ, ПОДРОСТКИ И ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ 6 ЛЕТ И СТАРШЕ

Лечение обострений бронхиальной астмы

• Обострения представляют собой острое или подострое ухудшение симптомов и показателей функции внешнего дыхания по сравнению с обычным состоянием пациента или, в некоторых случаях, первичные проявления БА. Также часто используются термины «эпизод», «приступ» и «тяжелый приступ БА», но их значения варьируют. Для обсуждения с пациентами предпочтительным является термин «приступ».

• Необходимо выявлять пациентов с повышенным риском связанного с БА летального исхода и отмечать их в документации как лиц, которым необходимо более частое наблюдение.

• Лечение обострений БА является частью непрерывного процесса, от осуществляемого пациентом самоведения с письменным планом действий при БА до лечения более тяжелых симптомов в системе общей практики, в отделениях неотложной помощи и в стационаре.

• Всем пациентам должен быть предоставлен письменный план действий при БА, соответствующий имеющемуся у них уровню контроля БА и их медицинской грамотности, чтобы они знали, как распознать обострение БА и как реагировать на него.

○ План действий должен включать информацию о том, когда и как менять препараты для неотложной помощи и для контроля заболевания, использовать ПГКС, а также обращаться за медицинской помощью, если лечение неэффективно.

○ Пациентам, у которых состояние быстро ухудшается, рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи или немедленно обратиться к своему лечащему врачу.

○ План действий может основываться на изменениях картины симптомов или (только у взрослых) пиковой скорости выдоха.

• Для пациентов, которые обращаются с обострением к врачу общей практики или в отделение неотложной помощи:

○ Оценка степени тяжести обострения должна основываться на степени одышки, частоте дыхания, частоте пульса, насыщении крови кислородом (сатурации) и показателях функции внешнего дыхания, при этом должна быть начата терапия КДБА и кислородом.

○ Следует немедленно перевести пациента в отделение неотложной помощи, если имеются признаки тяжелого обострения, или в отделение интенсивной терапии, если у пациента наблюдается сонливость, спутанное сознание или отсутствие дыхательных шумов. При транспортировке пациенту следует проводить терапию КДБА, контролируемую кислородную терапию и терапию системными ГКС.

○ Терапию следует начинать с многократных ингаляций КДБА (у большинства пациентов – с помощью ДАИ под давлением со спейсером), использовать раннее применение ПГКС, а также

контролируемую подачу кислорода, если это возможно. Оценку симптомов, насыщения крови кислородом и показателей функции внешнего дыхания необходимо проводить через 1 ч.

○ Терапия ипратропия бромидом рекомендуется только в случае тяжелых обострений.

○ Для лечения пациентов с тяжелыми обострениями, у которых отсутствует ответ на начальную терапию, следует рассмотреть возможность внутривенного введения магния сульфата.

○ Рутинное рентгенографическое исследование органов грудной клетки не рекомендуется.

○ Решение о необходимости госпитализации должно основываться на клиническом состоянии пациента, показателях функции внешнего дыхания, ответе на лечение, сведениях об обострениях в анамнезе (как в последнее время, так и в целом), а также на способности к самоведению в домашних условиях.

○ Перед выпиской пациента домой следует организовать непрерывное лечение. Оно должно включать в себя препарат для контроля заболевания, или доза уже применяемого с этой целью препарата должна быть повышена на период нед, а использование препарата неотложной помощи должно быть уменьшено до применения по потребности.

• Рутинное назначение антибиотиков при обострениях БА не показано.

• После любого обострения необходимо организовать последующее наблюдение на раннем этапе вне зависимости от того, где проводилось лечение.

○ Необходимо оценить контроль симптомов у пациента и имеющиеся у него факторы риска обострений в будущем.

источник



Источник: rasayanavl.ru


Добавить комментарий