Диф диагностика ибс

Диф диагностика ибс


Работаем по территории Таможенного союза — Россия, Белоруссия, Казахстан,
так и по Узбекистану, ГАРАНТИЯ ДО 3 ЛЕТ!

Нередко люди обращаются к врачу, якобы с болью в сердце. Человек замечает, что начав выполнять работу, он чувствует ноющую боль в левой половине грудной клетки. Ну а раз в той области находится сердце, то оно и болит.
Однако очень часто бывает так, что кардиальную патологию симулируют другие заболевания. В первую очередь, к таковым относится остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Дифференциальная диагностика нередко достаточно сложна, однако все же можно отличить боль в сердце (чаще всего она появляется при стенокардии) и боль при остеохондрозе.

Особенности стенокардии
При ишемической болезни (подвидом которой является стенокардия) боль возникает при ходьбе или (реже) психоэмоциональной нагрузке. Если же прекратить выполнение нагрузки (например, если ощущения возникают при ходьбе – остановиться), то боль самопроизвольно уходит. Кроме того, симптомы стенокардии обычно прекрасно снимаются приемом нитроглицерина. Боль может иррадиировать в левую руку, мизинец, левую лопатку, редко в нижнюю челюсть. Длится она не более 15 минут.
Симптомы остеохондроза
Если же болевые ощущения возникают при наклонах, подъеме тяжестей, длительном нахождении в одном положении, но никак не связаны с ходьбой, то вероятнее всего это остеохондроз грудного отдела или даже грыжа межпозвонкового диска. Кроме того, такие симптомы невозможно купировать приемом нитроглицерина. Боль чаще опоясывающая двухсторонняя, хотя может быть и только с одной стороны. При нажатии на остистые отростки позвонков, с которыми соединены пораженные диски, ощущается болезненность. Иррадиации в области, характерные для стенокардии, не бывает (если только нет проблемы в соответствующей области спины). Также всегда присутствует скованность по утрам и спазм мышц в пораженном отделе спины.
При этом достаточно эффективен прием различных нестероидных противовоспалительных препаратов. Самыми распространенными из них являются:
— диклофенак (вольтарен, диклак, диклоберл, олфен);
— мелоксикам (мовалис, ревмоксикам);
— нимесулид (нимесил, нимид, найз);
— целекоксиб (ранселекс, флогоксиб-здоровье, ревмоксиб).
Эффективное лечение
Однако такие лекарства не способны затормозить развитие остеохондроза – они лишь снимают обострения. Гораздо более эффективным средством в этом отношении является вытяжение. Оно позволяет растянуть диски до прежнего состояния (ведь высота их из-за дегенеративных процессов снижается). Это приводит к постепенному восстановлению хрящей и излечению от болезни.
Но и в плане ликвидации обострений тракции спины играют немалую роль. Уже после одной-двух сеансов на аппарате Кинетрак – и боли заметно уменьшаются. После курса лечения нередко не остается и следа от симптомов. Помимо этого, улучшается подвижность спины, наклоны перестают вызывать неприятные ощущения. Снимается спазм мышц, который также доставляет немалые проблемы. Если же хотя бы 1-2 раза в год повторять лечение, то об остеохондрозе грудного отдела можно будет забыть навсегда.

Биоробот Kinetrac KNX-7000 позволяет успешно лечить без операции остеохондроз,
межпозвонковые грыжи и другие заболевания позвоночника

источник

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Остеохондроз шейно-грудного отдела – серьезная болезнь позвоночника. В ее основе лежит разрушение губчатых тканей костей. Процесс происходит хронически, годами, нередко он приводит к инвалидности. Остеохондроз такого типа достаточно широко распространен. Подкрадывается он незаметно, прогрессируя с возрастом. Самая большая выраженность и частота клинических проявлений бывает у людей самого активного возраста – между 30 и 50 годами. Как лечить это заболевание? Давайте разберем его более подробно.

Как гласит классификация болезней в периферической нервной системе, в случае шейного остеохондроза следует различать синдромы корешко-сосудистые, корешковые и рефлекторные. Синдромы рефлекторного типа проявляются нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми и мышечно-тоническими нарушениями. Остеохондроз в шейном отделе позвоночника немного отличается по своим проявлениям от других типов остеохондроза. Такое можно объяснить особенностью анатомической структуры позвоночного столба в этом месте.

Прежде всего, в районе шеи имеется много нервов и сосудов, которые питают ткани лица, черепа и шеи. Одна из наиболее важных артерий — позвоночная, как раз и проходящая в специальных отверстиях, предусмотренных в отростках позвонков. Именно по этой причине патологические перемены в них (смещение позвонка, разрастания фиброзной и костной ткани), неизменно ведет к патологическим переменам в нормальном ходе данных сосудов. Это может проявиться в повышенной усталости и стойких головных болях.

Во-вторых, у различных позвонков в шейном отделе различно само строение, из-за чего они плотнее прилегают один к другому. Вот почему при любых, даже незначительных патологических изменениях в вашем позвоночнике (или повышенных нагрузках), бывает нарушение нормальной работы всего отдела. При этом случается смещение или сжатие сосудов и нервов. Также чаще обычного зажимается спинной мозг в области грудного или поясничного отделов. Причиной смещения служит, чаще всего, грыжа на диске позвонка. Она смещается внутрь, к позвоночному каналу, где расположен мозг.

Отличительными чертами сдавливания мозга в области шеи являются весьма большие объемы поражения в тканях и значительное снижение функций. Например, наблюдаются расстройства чувствительности мышц и кожи на лице, шее, а также на руках и ногах. Кроме того, руки и ноги поражаются развивающимся парезом мышц, при этом появляется слабость и даже полная невозможность двигаться. В таком случае может появляться ощущение зуда или даже прохождения тока по рукам и ногам, когда сгибаете шею. Все это указывает на первичные причины пареза. Такие расстройства возникают внезапно, этим они отличаются от опухоли в спинном мозге и позвоночнике.

Дополнительными симптомами остеохондроза шеи и груди могут служить ощущения припухлости или онемения языка и нарушения в его движении. Бывает и боль возле ключицы, снижение тонуса и слабость мышечного корсета шеи и плеч. Боли в шее и головные боли непременно нарастают, когда поворачивается шея. Бывает, наоборот — при однообразном состоянии (после долгого сна, особенно с высокой и плотной подушкой; при сидениях перед телевизором). Такие проявления бывают односторонние, а бывают и двухсторонние симметричные.

При таком заболевании, как шейно грудной остеохондроз — симптомы часто бывают в виде давящих или тянущих болей в грудной клетке с левой стороны и левой руке. Они имитируют стенокардию, но после употребления нитроглицерина не проходят. Осложнениями остеохондроза выступают артрозы ключичных, локтевых или плечевых сочленений, нарушения в них подвижности и боль во время движений рук и плечей. Учтите, что грудной отдел малоподвижен, а шейный и отдел очень подвижный. В грудном отделе нет условий к травматизации позвонкового диска.

Благодаря этому физические нагрузки и прочие значительные воздействия на позвоночник очень редко приводят к смещению позвонков или образованию грыжи диска. Типичный симптом остеохондроза в грудном отделе — болезненность в ребрах, особенно вблизи мест их крепления. Вместе с болью, может появляться также скованность и болезненные узелки межреберных мышц.

Вообще, симптоматика остеохондроза грудного и шейного отделов разнообразна. Вначале эти проявления настолько разнообразны, что часто бывает их ошибочная трактовка. Больному часто ставят диагноз вариантной стенокардии или «вегетососудистой дистонии». При прогрессировании разрушения межпозвоночных дисков и позвонков этот остеохондроз приобретает свои, отличающиеся от этих болезней черты. Хотя симптомы бывают очень схожи с этими заболеваниями. Вот симптомы при шейно-грудном остеохондрозе:

  • Астенический синдром (адинамия, усталость)
  • Вечные головные боли
  • Меняющееся давление в артериях
  • Головокружение
  • Шумы
  • Нарушения в походке и координации движений
  • Появление «мурашек» перед глазами
  • Шейные боли
  • Боли в руках и плечевом поясе
  • Холод и онемение в пальцах рук
  • Сердечные и грудные боли
  • Болезненность по ходу ребер

Большинство людей, услышав про остеохондроз в шейном или грудном отделах позвоночника, воображает просто сильную боль в шее и вверху спины и неприятные ощущения при движении. Однако, это заболевание гораздо серьезнее, чем может показаться с первого взгляда. Иногда оно может привести к полному обездвижению этих отделов позвоночника и инвалидности. Точно диагностировать остеохондроз в этих отделах позвоночника безошибочно могут лишь специалисты. Они назначают пациентам эффективное, адекватное лечение, проходящее в хороших клиниках без опасности и боли в других органах.

Признаки шейно грудного остеохондроза включают симптоматику в виде нарушений зрения, колебаний АД, парестезии и астенического синдрома. Они обусловлены влиянием патологических процессов на большие сосуды, проходящие внутри шеи. Остеохондроз этого типа, как правило, отличается периодическими болевыми приступами, частота их увеличивается при течении заболевания. При сгибаниях и поворотах головы, при резких сменах положения тела, боли усиливаются. Между прочим, такой специфический симптом, как храп в период сна тоже может обусловливаться остеохондрозом в шейном и грудном отделах вашего позвоночника и появляться из-за хронического напряжения в мышцах шеи.

Могут быть и зубные боли непостоянного характера, а также болезненность кожных покровов на голове и шее. Часто боли сопровождают головокружения и тошнота. Разрастания костной и фиброзной тканей сдавливают позвоночные артерии, а это клинически выражается в мозговых нарушениях. Именно поэтому такой остеохондроз, признаки которого способны являться ложным свидетельством локального нарушения кровообращения мозга, столь часто, как уже говорилось, путают со случаем вегетососудистой дистонии. Когда вы обнаружили у себя большую часть или даже все вышеописанные симптомы, то вам необходима срочная консультация у специалиста для лечения данной болезни.

Прежде всего, важно исключить патологию со стороны сердечно сосудистой системы, ибо остеохондроз этих отделов имитирует гипертоническую болезнь, сердечные приступы, вегетососудистые нарушения и расстройства кровообращения мозга. Чтобы это осуществить, необходимо провести множество лабораторно-инструментальных исследований. Среди этих исследований – УЗИ крупных стволов сосудов и сердца, электрокардиография, доплерография, электроэнцефалография и другие.

Также необходимо полностью исключить онкологические заболевания, пневмонию, плеврит, туберкулез, травмы позвоночника и грудной клетки, патологии пищеварительной системы. Самую достоверную информацию относительно наличия дегенеративных изменений позвоночника можно получить рентгенографией. Нарушения при остеохондрозе этих отделов выявляются на рентгенограммах, сделанных в нескольких боковых, а также в прямой проекции. Изменения шейного отдела четко видимы на снимках, сделанных при открытом рте.

В таком случае обнаруживается уменьшение высоты многих дисков меж позвонковыми телами, уменьшение дистанции меж отростками позвонков и основаниями тел, а также разрастания костных тканей возле позвоночного канала. Еще один, не менее информативный способ диагностики, — сканирование ядерно-магнитно-резонансным методом. Он позволяет максимально точно определить степень нарушений и их локализацию в структурах позвоночника.

Лечение остеохондроза – серьезная задача, требующая комплексных и продуманных способов. При этом специалисты пользуются оптимальными и наиболее действенными методами лечения болезней позвоночника. Например, лечебной физкультурой, массажем и рефлексотерапией. Лечебный массаж, которые назначит вам врач, будет способствовать уменьшению болей; улучшенному кровообращению в зоне массажа и снижению тонуса мышц области боли.

Массаж при заболевании остеохондрозом в шейно-грудной части способствует полному восстановлению в руках их мышечной силы. Просто один из симптомов заболевания — общее ослабление и одеревенение мышц. Методика лечебного массажа при остеохондрозе позвоночника этого типа – это один из самых лучших терапевтических инструментов в руках опытных специалистов. В свой черед массажист с недостатком опыта может принести здоровью пациента серьезный вред. Массаж обязательно должен учитывать множество факторов, индивидуальных особенностей, различных противопоказаний. Часто они выступают, как решающие факторы в выборе лечебных процедур.

Например, нельзя делать лечебные массажи, если остеохондроз будет в стадии обострения. Если вам назначается массажная терапия, то специалист заблаговременно выясняет, страдает ли пациент сердечно сосудистыми заболеваниями, повышенным или пониженным давлением, а также нарушениями кровообращения. Очень важно учитывать еще и особенности самой болезни, ведь остеохондроз шейно-грудной части затрагивает также затылочные нервы, а не одни лишь шейные позвонки.

Главной особенностью массажа при нарушениях шейно-грудной зоны служит то, что он обязательно должен проводиться именно там, где у пациента есть болевые ощущения. Это значит, что если пациент имеет шейные боли, то необходимо массировать именно зону шеи. Остеохондроз этого типа, как и множество других заболеваний, лечение которых достаточно затруднено на последних этапах, достаточно легко затормозить на самой начальной фазе. Мероприятия терапии, в случае с остеохондрозом, разделяются на 3 основных направления:

После того, как поставлен диагноз шейно или грудного остеохондроза, лечение начинают с фармацевтических препаратов, основанных на хондроитинсульфате (Хондроитин, Мукосат, Артрин, Хондроксид и другие). Хондроитина сульфат, содержащийся внутри этих препаратов, исправляет весь метаболизм хрящевых и костных тканей, также останавливает развитие остеохондроза. Вдобавок, такие средства усиливают действие обезболивающих, позволяя снизить дозы, не уменьшая лечебного эффекта. Если течение заболевания тяжелое и злокачественное, то к лечению добавляются гормоны.

Кроме этих методов лечения, применяют фитопрепараты. Они созданы из таких растений, которые оказывают благотворное воздействие на костные и мышечные ткани. Чаще всего фитосборы используются как мази. При их приготовлении рекомендуют следующие виды растений: в равных частях корень лопуха, цветы ромашки, листья мяты и подорожника, а также трава фиалки. Есть средство, предусматривающее равные количества доли корней одуванчика и алтея, траву лаванды, хвоща полевого и тысячелистника. Употребляют и такой способ: корень змеиного горца, травы чистотела и зверобоя с мятой.

Такие сборы измельчаются, кипятятся, затем охлаждаются и наносятся на больное место, укутав его впоследствии. Хороший эффект дает крем Ультра Коллаген. Он одновременно действует анальгезирующим образом, возобновляет поврежденные ткани и ткани в хрящах.

При лечении стоит упомянуть и специальные упражнения, оказывающие значительное влияние на тяжесть и протекание всего заболевания. При комплексном лечении гимнастика дает превосходные результаты. Она понижает болевой синдром, убирает весь болезненный процесс.

Вот некоторые упражнения при остеохондрозе такого типа:

  • Наклоны головой вперед и назад, одновременно противодействуя руками. Ладони располагаются на затылке и лбу;
  • Сядьте на пол, протяните все ноги вперед. Плечи вверх, дотроньтесь до ушей, задержитесь на 10 секунд, затем опустите;
  • Поднимите руку и отведите ее назад. Круговыми движениями верните ее обратно. Повторите это второй рукой.
  • Лягте на жесткую поверхность на животе. Опирайтесь на пальцы ног и ладони, пытайтесь выгнуть спину таким образом, чтобы она стала выше головы. Голову откиньте обратно. Все нужно делать медленно, конечности держать прямыми.

Важно упомянуть, что упражнения при грудном и шейном вариантах остеохондроза делаются только при выпрямленном в максимуме позвоночнике. Нельзя также превышать нагрузки, рекомендованные врачом.

Профилактические методы несложны: они заключаются в активной жизни, отсутствии слишком больших физических нагрузок, в сбалансированных занятиях спортом. Избегайте рывков и резких движений — они способны повредить связки вашего позвоночника. Запомните: все средства терапии остеохондроза вместе со своевременной его профилактикой позволяют приостановить или хотя бы замедлить дистрофические изменения дисков между позвонками.

Данное заболевание, часто возникающее у людей, кто постоянно находится в сидячем положении, можно предупредить и путем выполнения небольших физических упражнений не вставая из-за рабочего стола. Глубокое дыхание, повороты головы и наклоны корпуса помогут снимать напряжение целый рабочий день. Если есть возможность, начните занятия плаванием. Такой приятный и полезный вид спорта расслабляет позвоночник, не давая остеохондрозу шейно-грудного типа никаких шансов. Кроме того, замечательным профилактическим средством выступает душ Шарко и гидромассаж.

Кроме комплекса специальных упражнений, в профилактику остеохондроза должны быть включены ведение активной жизни и рациональная диета. Во множестве случаев остеохондроз бывает именно от избытка слишком калорийной пищи (которая больше вредит) и недостатка активных движений. Возьмите себя в руки, относитесь к своему организму более внимательно, пересмотрев ваш образ жизни. И тогда ваш организм вам отплатит тем же.

Важно знать: симптомы шейного остеохондроза.

Работаем по территории Таможенного союза — Россия, Белоруссия, Казахстан,
так и по Узбекистану, ГАРАНТИЯ ДО 3 ЛЕТ!

Нередко люди обращаются к врачу, якобы с болью в сердце. Человек замечает, что начав выполнять работу, он чувствует ноющую боль в левой половине грудной клетки. Ну а раз в той области находится сердце, то оно и болит.
Однако очень часто бывает так, что кардиальную патологию симулируют другие заболевания. В первую очередь, к таковым относится остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Дифференциальная диагностика нередко достаточно сложна, однако все же можно отличить боль в сердце (чаще всего она появляется при стенокардии) и боль при остеохондрозе.

Особенности стенокардии
При ишемической болезни (подвидом которой является стенокардия) боль возникает при ходьбе или (реже) психоэмоциональной нагрузке. Если же прекратить выполнение нагрузки (например, если ощущения возникают при ходьбе – остановиться), то боль самопроизвольно уходит. Кроме того, симптомы стенокардии обычно прекрасно снимаются приемом нитроглицерина. Боль может иррадиировать в левую руку, мизинец, левую лопатку, редко в нижнюю челюсть. Длится она не более 15 минут.
Симптомы остеохондроза
Если же болевые ощущения возникают при наклонах, подъеме тяжестей, длительном нахождении в одном положении, но никак не связаны с ходьбой, то вероятнее всего это остеохондроз грудного отдела или даже грыжа межпозвонкового диска. Кроме того, такие симптомы невозможно купировать приемом нитроглицерина. Боль чаще опоясывающая двухсторонняя, хотя может быть и только с одной стороны. При нажатии на остистые отростки позвонков, с которыми соединены пораженные диски, ощущается болезненность. Иррадиации в области, характерные для стенокардии, не бывает (если только нет проблемы в соответствующей области спины). Также всегда присутствует скованность по утрам и спазм мышц в пораженном отделе спины.
При этом достаточно эффективен прием различных нестероидных противовоспалительных препаратов. Самыми распространенными из них являются:
— диклофенак (вольтарен, диклак, диклоберл, олфен);
— мелоксикам (мовалис, ревмоксикам);
— нимесулид (нимесил, нимид, найз);
— целекоксиб (ранселекс, флогоксиб-здоровье, ревмоксиб).
Эффективное лечение
Однако такие лекарства не способны затормозить развитие остеохондроза – они лишь снимают обострения. Гораздо более эффективным средством в этом отношении является вытяжение. Оно позволяет растянуть диски до прежнего состояния (ведь высота их из-за дегенеративных процессов снижается). Это приводит к постепенному восстановлению хрящей и излечению от болезни.
Но и в плане ликвидации обострений тракции спины играют немалую роль. Уже после одной-двух сеансов на аппарате Кинетрак – и боли заметно уменьшаются. После курса лечения нередко не остается и следа от симптомов. Помимо этого, улучшается подвижность спины, наклоны перестают вызывать неприятные ощущения. Снимается спазм мышц, который также доставляет немалые проблемы. Если же хотя бы 1-2 раза в год повторять лечение, то об остеохондрозе грудного отдела можно будет забыть навсегда.

Биоробот Kinetrac KNX-7000 позволяет успешно лечить без операции остеохондроз,
межпозвонковые грыжи и другие заболевания позвоночника

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Стенокардия (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Дифференциальная диагностика стенокардии. Диагностика стенокардии включает в себя комплекс мер, состоящий из клинического осмотра, лабораторных и кардиологических исследований. Но дифференциальная диагностика стенокардии происходит при помощи электрокардиограммы.

Боль при стенокардии может отдавать в эпигастральную область (область желудка) и сопровождаться тошнотой, изжогой. Такую боль часто путают с приступом панкреатита, что затрудняет диагностику и своевременное начало лечения.

Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т)

Далее необходимо провести дифференциальную диагностику интересующей нас формы стенокардии и заболеваний, имеющих сходную клиническую картину:

а) другие клинические формы ИБС;

б) другие заболевания сердечно-сосудистой системы;

в) любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило (за редким исключением), — чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как «взяли в тиски», «на грудь положили плиту», реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне болевого приступа патологического зубца Q (более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочагового инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического повреждения (смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимические: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардической она имеет свои особенности:

• при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;

• по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;

• усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Выраженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффекта.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда — громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарастает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном — перикардиальная щель и уровень жидкости.

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. — Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых формах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ — изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и не связанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

Боль в области сердца — характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значительное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приводит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, не связанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

1. Растяжением левого предсердия.

2. Растяжением легочной артерии.

3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.

4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА может вызывать боли, очень похожие на стенокардию. Они носят давящий или жгучий характер, локализуются в III — IV межреберья слева от грудины, могут продолжаться часами, усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке, часто сопровождаются экстрасистолией и встречаются, как правило, в молодом возрасте.

Диагноз пролабирования митрального клапана ставится на основании данных аускультации — мезосистолического шума на верхушке и предшествующего ему мезосистолического щелчка. Решающее значение имеет Эхокардиография, позволяющая увидеть провисание чаще всего передней створки ми-трального клапана в полость левого предсердия.

Однако необходимо помнить, что пролабирование створок митрального клапана не исключает атеросклероза коронарных артерий.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Боли при данной патологии существенно отличаются от болевого симптомокомплекса при стенокардии. Наиболее частые признаки кардиалгий при НЦД следующие:1. Непостоянство болевых ощущений по всем основным параметрам, используемым для оценки боли, т.е. интенсивности, длительности, локализации, оттенку болевых ощущений, условиям возникновения.2. Определенный эффект от использования валокардина, валидола, седативных средств, горчичников. Боль может уменьшаться при физической нагрузке.3. Сопутствующие симптомы, из которых наиболее частыми являются ощущение нехватки воздуха, тревожное состояние, перебои в работе сердца.

Боли в области сердца, умеренно или слабо выражены, носят ноющий, щемящий, давящий характер. Возникают беспричинно с локализацией чаще в области верхушки. Боль сохраняется на протяжении нескольких месяцев или лет без явной тенденции к ухудшению.

Приведем наиболее информативные критерии диагностики нейроциркуляторной дистонии. Первая группа признаков основывается на жалобах больного:

1. Неприятные ощущения или боль в области сердца.

2. Ощущение нехватки воздуха и чувство неудовлетворенности вдохом

3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной области.

4. Чувство вялости, слабости по утрам и повышенная утомляемость.

5. Невротические симптомы, раздражительность, беспокойство,бессонница

.6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.

КАЖДЫЙ КРИТЕРИЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ МАЛОСПЕЦИФИЧЕН, однако множественность жалоб весьма характерна, для диагностики допускается отсутствие не более 2 критериев.

Вторая группа критериев связана с объективными данными:

1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма, склонность к тахикардии.

2. Лабильность АД со склонностью к гипертензии.

3. Дыхательные расстройства — диспноэ, тахипноэ.

4. Признаки периферических сосудистых расстройств — гиперемия, мраморность кожи.

5. Зоны гиперальгезии в области сердца. 6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стойкий дермографизм.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

• Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.

• Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плеврального выпота.

• Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением температуры, интоксикацией.

Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диагноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, «ржавая мокрота», в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспалительные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.

При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Диагностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения электрического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля.

Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с аб-солютно интактными коронарными артериями.

Диагностическими критериями X-СИНДРОМА являются:

• Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST (> 0,15 мм, про-должительностью бо-лее 1 минуты), при 48-часовом мониторинге ЭКГ.

• Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST прифизической нагруз-ке.

• Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий.-

• Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии.

Большинство авторов связывают этот синдром с диффузным поражением мелких венечных артерий, их генерализованным спазмом или морфологическими изменениями. Считается, что X-СИНДРОМ имеет благоприятный прогноз, очень редко сопровождается сердечной недостаточностью. Лечение малоэффективно, можно ожидать положительного эффекта бета-адреноблокаторов, возможно, препаратом выбора станет корватон

Одним из рефлекторных висцеральных синдромов шейного остеохондроза является кардиалгический, с которым связаны довольно частые диагностические ошибки.

Между шейным отделом позвоночника и сердцем существуют нервные связи через симпатические образования пограничного ствола и сегменты спинного мозга на уровне С8-Д5.

Кроме того, от звездчатого узла, принимающего участие в иннервации сердца, отходит позвоночный нерв, составляющий основу симпатического сплетения позвоночной артерии.

Ветви этого сплетения иннервируют фиброзные кольца межпозвоноковых дисков.

Симпатическое сплетение позвоночной артерии оказывает влияние на ретикулярную формацию ствола мозга, всего лимбико-ретикулярного комплекса, а также опосредованно на кору мозга. При патологии указанные нервные связи могут обусловливать различные сердечно-болевые синдромы, расстройства метаболизма и сократительной способности миокарда, аритмии.

Нельзя не учитывать также, что шейный остеохондроз возникает обычно в том же возрасте, в котором выявляются ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

В литературе встречаются два ошибочных, на наш взгляд, утверждения. Первое — что шейный остеохондроз не оказывает сколько-нибудь существенного влияния на сердечно-сосудистую систему. А второе — постулируется патогенестическая связь между ишемической болезнью, с этой стороны, и шейным остеохондрозом, с другой, без достаточных аргументов.

Поэтому необходимо подчеркнуть: диагноз шейного остеохондроза обязательно должен быть подтвержден рентгенологически, хотя рентгенологические признаки его не всегда проявляются клинически.

Существуют определенные критерии связи между шейным остеохондрозом и сердечно-болевыми синдромами и другими сердечно-сосудистыми растройствами.

Это зависимость их от определенных поз и движений в шейном отделе позвоночника и рукой, приуроченность их к периоду обострения неврологических проявлений шейного остеохондроза; возможность с провоцировать боли в области сердца и другие сердечно-сосудистые расстройства форсированными движениями в шейном отделе позвоночника и рукой; возможность воздействовать на боли в области сердца и другие сердечно-сосудистые расстройства лечебными мероприятиями, применяющимися при шейном остеохондрозе.

Мы убедились, что к гипердиагностике ишемической болезни сердца при болях некоронарного генеза приводят недостаточно тщательное выяснение обстоятельств возникновения болей в области сердца и за грудиной; слабая осведомленность терапевтов, кардиологов в том, что касается шейного остеохондроза; переоценка данных ондократного электрокардиографического исследования без учета их динамики и соотношения с сердечно-болевым синдромом.

Следует отметить, что проекционные боли по характеру ощущения, локализации и иррадиации нередко имитируют затяжную стенокардию, но не бывают строго очерченными. Гипердиагностика у подобных больных на догоспитальном этапе составила 81 %. Вот одно из наблюдений.

У мужчины 35 лет без видимой причины появились загрудинные боли с иррадиацией в левую руку Выяснилось, что они усиливались при сотрясении тела во время езды в автобусе, при быстром спуске по лестнице резких движениях в шейном отделе, при ходьбе, когда наступал на левую ногу.

Обнаружены нерезкий синдром Горнера слева, незначительная гипоалгезия в верхне-квадратной зоне слева. На ЭКГ — высокий остроконечный зубец Т в грудных отведениях. Он интерпретировался врачами как ишемический, что способствовало ошибочному диагнозу затяжной стенокардии.

Поскольку отмеченные выше особенности провоцирования болей во время предыдущей госпитализации больного выяснены не были, его выписали с диагнозом ишемической болезни сердца. При обследовании в клинике установлен диагноз шейного остеохондроза с синдромом позвоночной артерии слева с кардиалгией, имитировавшей затяжную стенокардию.

Патогенетическая терапия шейной патологии оказала благоприятное влияние и на кардиалгию, а затем и на ЭКГ, изменения которой были не ишемической, а нейро-дистрофической природы.

Нами доказано, что боли коронарного генеза (рефлекторная стенокардия при обострении шейного остеохондроза) возникают лишь у больных с явной или скрытой коронарной патологией (атеросклероз). Такую стенокардию мы условно называем «стенокардией положения». Проиллюстрируем примером.

У мужчины 42 лет при длительной ходьбе возникли боли, характерные для стенокардии напряжения. Вечером того же дня загрудинные боли стали беспокоить при поворотах, запрокидывании и наклоне головы. Невропатолог выявил синдром позвоночной артерии.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника — остеохондроз с местным кифозом в сегменте С5-С6 и компенсаторным подвывихом и сегменте С4-С5. При госпитализации в неврологическое отделение на ЭКГ в покое патологических изменений нет.

Однако на ЭКГ, записанной после рывковых движений в шейном отделе, появились вначале инверсия зубца Т во втором — четвертом грудных отведениях, а затем и дугообразный подъем сегмента ST с картиной монофазной кривой. При этом возникла типичная стенокардическая боль. Через три минуты после приема нитроглицерина боль прошла, ЭКГ нормализовалась.

В этом случае у больного возникла стенокардия напряжения, вслед за которой появилась рефлекторная стенокардия положения. Комплексная терапия, направленная на шейную и коронарную патологию, сопровождалась четким эффектом.

При контрольном электрокардиографическом исследовании с использованием нагрузки и шейных функциональных проб патологических отклонений не выявлено. Больной находился под диспансерным наблюдением, при необходимости проводилось адекватное лечение.

Серьезные диагностические затруднения вызывают боли сложного генеза, при которых сцеплены коронарный и некоронарный (шейный, проекционный) компоненты. О них следует подумать в тех случаях, когда после интенсивных затяжных болей, характерных для ангинозного состояния, инфаркт миокарда не развивается (при наблюдении до недели). Между тем на ЭКГ имеются признаки коронарной недостаточности.

Но степень выраженности их явно не соответствует грозному болевому синдрому: преобладает некоронарный компонент. Однако необходимо иметь в виду, что удельный вес коронарного и некоронарного компонентов неодинаков в различные периоды даже у одного больного и каждый раз подлежит оценке для назначения рационального лечения, хотя развитие инфаркта исключено.

Естественно, думать о сцеплении ишемических болей с шейными проекционными можно только при наличии указанных выше критериев связи. Больные подобного рода поступали в клинику с диагнозом «инфаркт миокарда» или «прединфарктное состояние» в 100 % случаев (!).

Помогает дифференцировать природу дистрофических изменений в миокарде разработанный нами дополнительный дифференциально-диагностический тест с новокаиновой блокадой звездчатого узла.

Тестами, помогающими установить роль раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии в патогенезе артериальной гипертензиии, являются форсированные движения в шейном отделе: в вертикальной плоскости — при наличии подвывиха межпозвонковых суставов и в горизонтальной плоскости — в случаях выраженного унковертебрального артроза. Вторым тестом служит новокаинизация сплетения позвоночной артерии.

Таким образом, в дифференциальной диагностике кардиалгического синдрома имеет значение продолжительный характер болей, их сочетание в области сердца с болями в шее и плечевом поясе, их зависимость от положения головы или руки, неэффективность коронаролитических средств, отсутствие изменений на ЭКГ при многократных исследованиях.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Клиническая картина стабильной стенокардии напряжения

Самым важным и частым клиническим признаком стабильной стенокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и других ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС.

Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после прекращения или уменьшения нагрузки.

Чаще всего боль носит сжимающий, давящий характер и, как было сказано, возникает приступообразно. Однако многие пациенты описывают боль как режущую, прокалывающую насквозь грудную клетку, жгучую, «стреляющую», «дергающую», «жалящую». Возможны и другие описания. Все же еще раз следует подчеркнуть, что в типичных случаях боль является сжимающей или давящей.

Локализация и иррадиация боли

Наиболее типична загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна локализация боли в области эпигастрия.

Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую лопатку, возможна иррадиация в шейную область, нижнюю челюсть и зубы.

Необходимо помнить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина — необходимо предполагать стенокардию и для верификации диагноза пропилить соответствующее инструментальное обследование.

Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достигает такой силы, как при инфаркте миокарда. Следует заметить, что интенсивность боли бывает различной у каждого больного.

Факторы, вызывающие и провоцирующие приступ стенокардии

Основными факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от вызывающей ее причины). Связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки — важнейший диагностический признак стенокардии напряжения. Объем и интенсивность физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, различны у каждого больного и зависят от тяжести течения заболевания, выраженности обструкции коронарных артерий. Чем тяжелее стенокардия, тем меньшую физическую нагрузку может выполнить пациент.

Характернейшим признаком стенокардии напряжения является появление боли за грудиной во время ходьбы. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться, т.к. во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появится очередной приступ боли (синдром «перемещающейся хромоты сердца»).

При нетяжелом течении стенокардии боль в области сердца может появляться только при интенсивных физических нагрузках.

В некоторых случаях больные испытывают выраженный дискомфорт в области сердца и даже загрудинную боль преимущественно утром, когда собираются на работу (во время бритья, душа, поспешного утреннего приема пищи), однако в течение дня, во время работы, приступы стенокардии могут не повторяться или быть слабо выраженными.

Приблизительно у 10% больных стенокардией наблюдается своеобразный «феномен расхаживания» или «перешагивания» боли. Он заключается в том, что, несмотря на появление загрудинной боли во время ходьбы или физической работы больной продолжает нагрузку, и при этом боль затихает или даже полностью исчезает (без приема нитроглицерина). В настоящее время этот феномен рассматривается как «ишемическое прекондиционирование» — адаптационный механизм, сочетающий прерывистую ишемию с последующим восстановлением функций миокарда и даже повышением его устойчивости к повреждающему действию ишемии.

Стабильная стенокардия напряжения, как указывалось в ее определении, характеризуется стереотипностью появления боли в ответ на одну и ту же физическую нагрузку. Однако и при стабильной стенокардии в течение дня может меняться порог возникновения стенокардии.

Это во многом зависит от эмоционального состояния больного и объясняется периодическим наслаиванием коронароспазма (динамической обструкции) на фиксированную органическую коронарную обструкцию. Например, утром по дороге на работу больной останавливается через каждые 300 м, а возвращаясь днем домой, проходит весь путь от места работы до дома без приступов боли в области сердца и без остановок.

Таким образом, связь боли с физической нагрузкой — важнейшая особенность стенокардии напряжения. Если загрудинная боль возникает в состоянии покоя, необходимо предположить возможность спонтанной стенокардии.

У многих больных стенокардия напряжения может вызываться значительными эмоциональными нагрузками, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями, что обусловлено активацией симпатоадреналовой системы и значительным повышением потребности миокарда в кислороде. Этот же механизм лежит в основе развития стенокардии и при тахикардии любого генеза и внезапном повышении артериального давления. В последнем случае большую роль играет повышение периферического сопротивления, что также увеличивает потребности миокарда в кислороде.

Существуют также факторы, провоцирующие приступ стенокардии. Одним из таких факторов является воздействие холода (общее или локальное). Известно, что одна и та же нагрузка, легко переносимая в хорошую погоду, при морозной погоде вызывает приступ стенокардии. Провоцирующий стенокардию эффект холода объясняется рефлекторной системной вазоконстрикцией (в том числе и спазмом коронарных артерий), повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде.

Приступы стенокардии могут провоцироваться приемом пищи.

Курение (особенно выкуривание большого количества сигарет) является не только фактором риска развития ИБС, но может провоцировать появление приступа стенокардии. Иногда появлению приступа стенокардии может способствовать обострение сопутствующих заболеваний системы органов пищеварения (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний желчевыводящих путей, хронического панкреатита и др.).

Продолжительность приступа стенокардии

Продолжительность ангинозного приступа, как правило, больше 1 мин, но меньше 15—20 мин, чаще всего приступ стенокардии длится 2—5 мин. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 мин) не характерна для стенокардии и обычно не имеет коронарного происхождения. Затяжная многочасовая боль в области сердца также не свойственна стенокардии и может быть обусловлена инфарктом миокарда, перикардитом или какими-либо другими заболеваниями.

Весьма характерная особенность боли при стенокардии ее постепенное нарастание в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. После достижения кульминации боль исчезает. Длительность нарастания боли превышает длительность исчезновения.

Факторы, способствующие уменьшению и прекращению боли в области сердца

Характерной особенностью стенокардии является уменьшение, и затем полное исчезновение боли в области сердца через 30 с—5 мин после приема нитроглицерина под язык, а также после прекращения нагрузки. Поэтому больные при появлении стенокардии останавливаются и прекращают все другие виды физической деятельности. Причем, чем быстрее больной прекратит нагрузку и примет под язык нитроглицерин, тем короче будет приступ стенокардии, и тем быстрее и легче он купируется.

Эмоциональный статус и поведение больного во время приступа стенокардии

Во время ангинозного приступа больной обычно замирает, останавливается, занимает вынужденное положение, боится шелохнуться, старается не двигаться, иногда испытывает чувство страха смерти. Некоторые больные могут кричать и плакать во время приступа стенокардии, однако чаще это наблюдается при инфаркте миокарда.

Приступ стенокардии может сопровождаться признаками вегетативной дисфункции: учащением дыхания, ощущением выраженной сухости во рту, частыми позывами на мочеиспускание, потливостью, бледностью кожи, иногда расширением зрачков, повышением артериального давления.

После приступа стенокардии, особенно если он был значительно выраженным, может некоторое время сохраняться ощущение разбитости, усталости, слабости.

Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения

При осмотре больного во время приступа стенокардии можно видеть испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и ишемической болезни (избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения — седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен. Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности (анти-атерогенных липопротеинов). Ксантелазмы являются строгим маркером дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха. При осмотре больных можно выявить признак Левина: если спросить больного о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы

Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса и нередко повышается артериальное давление, возможно появление аритмии. Следует учесть, что у многих больных артериальная гипертензия могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение артериального давления может провоцировать стенокардию. Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены. Может отмечаться смещение левой границы сердца. У большинства больных обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупости во II-м межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атеросклерозом. При аускультации сердца можно констатировать приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во II-м межреберье справа (в связи с атеросклерозом аорты). Во время приступа стенокардии можно прослушать трехчленный ритм сердца — ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легочной артерии, что является отражением преходящей дисфункции левого желудочка. Этим же объясняется и значительное ослабление I тона. Во время приступа стенокардии можно прослушать также расщепление II тона, что связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана.

У некоторых больных во время приступа стенокардии выслушивается в области верхушки сердца систолическое «кошачье мурлыканье», что обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено инфарктом миокарда.

У некоторых больных стенокардией может прослушиваться систолический щелчок, что связано с пролапсом митрального клапана.

Для диагностики ишемии миокарда, в том числе стенокардии напряжения, используют следуюшие методики:

регистрация ЭКГ во время приступа;

ЭКГ во время приступа стенокардии

Не всегда удается записать ЭКГ во время стенокардии, потому что приступ боли продолжается недолго, больной прекращает нагрузку, останавливается, принимает нитроглицерин.

Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии обусловлены ишемией и повреждением миокарда. Приступ стенокардии сопровождается кратковременным, преходящим снижением кровоснабжения отдельных участков миокарда и, следовательно, временной их гипоксией и нарушением метаболизма. Вследствие этих нарушений изменяются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, реполяризация миокарда, что приводит к изменению полярности, амплитуды и формы зубца Т.

Более выраженные и продолжительные (но обратимые) ишемические изменения приводят к дистрофии миокарда и обозначаются как ишемические повреждения, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента SТ выше или ниже изолинии — «высокий коронарный зубец Т», «отрицательный коронарный зубец Т», сглаженные или двухфазные зубцы. Изменения зубца Т зависят от локализации участка ишемии.

Во время приступа стенокардии может наблюдаться ишемическое повреждение миокарда в виде смещения интервала SТ по отношению к изолинии.

ЭКГ в покое и в межприступном периоде

ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией напряжения остается неизмененной у 50% больных. В межприступном периоде (т.е. при отсутствии болей в области сердца) ЭКГ может оставаться нормальной, однако все-таки довольно часто наблюдаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой

Применяются для выявления скрытой коронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, для дифф диагностики ИБС. Нагрузочные тесты провоцируют ишемию.

Показания к проведению проб с физической нагрузкой

Боли в области сердца неясного генеза, особенно у лиц, имеющих факторы риска ИБС (цель пробы — диагностика ИБС).

Неспецифические, не убедительные для ИБС изменения ЭКГ в покое при отсутствии болевого синдрома в области сердца или при наличии болей атипичного характера (цель пробы — диагностика ИБС).

Оценка функционального класса стенокардии напряжения.

Оценка степени риска у больных с диагностированной ИБС.

Определение функциональных возможностей и состояния коронарного резерва у больных с различными заболеваниями сердца.

Оценка трудоспособности больных ИБС.

Оценка эффективности лечения больных ИБС.

Оценка прогноза и возможностей коронарного кровотока у больных после перенесенного инфаркта миокарда.

Противопоказания к проведению нагрузочных тестов

Абсолютные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

острый период инфаркта миокарда (в течение первых 5 дней);

тяжелая степень недостаточности кровообращения (более II А стадии по классификации Стражеско-Василенко);

быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;

артериальная гипертензия II, III стадии;

выраженный аортальный стеноз;

выраженные нарушения сердечного ритма (тахикардия свыше 100 мин, политопные и частые экстрасистолы);

тяжелая дыхательная недостаточность;

острые инфекционные заболевания;

тромбоэмболия легочной артерии;

тяжелые или острые заболевания несердечного генеза;

ортопедические, неврологические расстройства, заболевания сосудов ног, заболевания суставов с ограничением функции;

острый перикардит, эндокардит.

Относительные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

частые суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия;

указания в анамнезе на синкопальные состояния и тяжелые нарушения сердечного ритма;

эндокринные заболевания (сахарный диабет, диффузный токсический зоб, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность);

значительное увеличение сердца;

значительные изменения ЭКГ в покое;

выраженные физические недостатки.

Критерии положительной велоэргометрической пробы, свидетельствующие о наличии ИБС

Развитие во время ВЭМ типичного приступа стенокардии.

Снижение интервала ST по «ишемическому» типу (главным образом, горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или более; медленное косо-восходящее смещение интервала ST с расположением ишемической точки i ниже изолинии на 1 мм или более).

Подъем интервала ST над изолинией более чем на 1 мм.

Возникновение различных выраженных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (менее 70% от максимальной ЧСС).

Появление приступа удушья.

Падение артериального давления на 25-30% от исходного уровня.

Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST па 1 мм и более.

Вероятность диагноза ИБС достигает 90%, если во время нагрузки депрессия интервала ST ишемического типа достигает 2 мм и более, особенно, если сопровождается типичным приступом стенокардии.

Проба с физической нагрузкой позволяет не только диагностировать стенокардию, оценить эффективность проводимого лечения, но и выявить больных, у которых имеются наиболее тяжелые поражения коронарных артерий и наиболее тяжелый прогноз заболевания.

Тредмил-тест – бегущая дорожка, удобная форма нагрузочного теста для выявления ИБС.

Чреспищеводная электокардиостимуляция (ЧПЭС) — достоинством является то, что не происходит значительного повышения АД.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование — это длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной (повседневной, привычной) для обследуемого активности с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах-дешифраторах. Чаще всего запись ЭКГ ведется в течение суток, но возможна регистрация в течение более продолжительного срока.

Показаниями для холтеровского ЭКГ-мониторирования являются:

диагностика безболевой формы ИБС;

оценка степени тяжести ИБС;

диагностика вазоспастической стенокардии;

диагностика и уточнение характера нарушений ритма сердца.

Во время суточного холтеровского мониторирования обследуемый ведет дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности, возникающие в течение суток симптомы (боли в области сердца, перебои, головокружение, обморочные состояния и другое) и время их возникновения.

Критерием ишемии миокарда при холтеровском мониторировании является правило «1 х 1 х 1», т.е. депрессия сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более, сохранение этой депрессии сегмента ST не менее 1 мин, длительность времени между отдельными эпизодами ишемии не менее 1 мин.

Противопоказаний к холтеровскому ЭКГ-мониторированию нет.

Позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография

Позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография позволяют оценить состояние коронарного кровотока в различных отделах сердца и состояние общей и местной сократительной функ ции миокарда левого желудочка. Магнитно-резонансная томографияпозволяет также получить изображение атеросклеротической бляшки в коронарной артерии.

Селективная коронароангиография — контрастное ангиографическое исследование коронарных артерий после введения в них контрастного вещества (отдельно — в левую и отдельно — в правую) с помощью специальных катетеров (в устье коронарной артерии). Катетеры можно вводить через плечевую или бедренную артерию.

Коронарная ангиография является сравнительно безопасным методом исследования (риск смертности невелик), но инвазивным и дорогостоящим. Решение о проведении коронарографии должно быть тщательно аргументировано и принято тогда, когда ее результаты могут повлиять на тактику лечения больного, прежде всего при необходимости аорто-коронарного шунтирования, коронарной ангиопластики.

Последовательность применения инструментальных методов исследования в диагностике стенокардии

Обычно инструментальное исследование при стенокардии начинается с регистрации ЭКГ в покое, но, как указывалось ранее, это исследование обычно малоинформативно. Поэтому, как правило, для подтверждения диагноза ИБС проводятся пробы с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле). У больных с IV функциональным классом стенокардии обследование лучше начинать с амбулаторного холтеровского мониторирования. Это связано с тем, что такие больные имеют очень низкую толерантность к физической нагрузке, у них приступы стенокардии возникают при небольших физических усилиях и даже в покое. Они не в состоянии пройти велоэр-гометрический тест.

Если больной не может довести уровень физической нагрузки до диагностических критериев, можно использовать ЧПЭС или фармакологические нагрузочные пробы, в том числе фармакологическую стресс-эхокардиографию. При недостаточной информативности ЭКГ-методов можно применить технически более сложные и дорогие методики радиоизотопной сцинтиграфии миокарда.

При очень низкой толерантности к физическим нагрузкам и неэффективности медикаментозной терапии, нетрудоспособности пациента из-за частых приступов стенокардии больному производится селективная коронарография для принятия решения о хирургическом лечении. Остальные показания к коронарографии изложены выше.

Диагностика стабильной стенокардии напряжения

В диагностике стабильной стенокардии напряжения необходимо тщательно анализировать данные анамнеза, причем особое внимание следует уделить боли в области сердца, оценить данные инструментальных исследований, которые позволяют выявить признаки ишемии. Определенную диагностическую ценность в качестве факторов, повышающих вероятность наличия стенокардии напряжения, имеет выявление симптомов атеросклероза и факторов риска развития ИБС.

Учитывая огромную важность анамнестических данных и анализа болевого синдрома в постановке диагноза стенокардии напряжения, целесообразно стандартизировать вопросы врача и ответы больного. Для этого можно воспользоваться вопросником Роуза, который следует предложить заполнить больному.

Диагностические критерии стабильной стенокардии напряжения.

Соответствие боли в области сердца следующим критериям:

характер боли — приступообразная, сжимающая, давящая

локализация — загрудинная или по левому краю грудины

четкая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой и быстрое прекращение боли (в течение 3-5 мин после прекращения нагрузки)

длительность боли не дольше 15-20 мин

быстрый (в течение 3-5 мин) и полный купирующий эффект нитроглицерина

Ишемический тип изменений ЭКГ (но! в покое ЭКГ в норме у 50% больных)

Положительные (подтверждающие ишемию миокарда) результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования, ВЭМ, стресс-ЭхоКГ,

Нормальное содержание в крови кардиоспецифических ферментов (ЛДГ-1, КФК-МВ, АсАТ) и тропонина

Выявление с помощью коронарографии стенозирующих поражений коронарных артерий.

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии напряжения

Как указывалось выше, в диагностических критериях стенокардии, одним из важнейших аспектов диагностики этого заболевания является тщательная оценка болей в области сердца. Однако существует большое количество причин и заболеваний, которые могут вызывать появление болей в области сердца и грудной клетки, и которые нужно дифференцировать со стенокардией и другими формами ишемической болезни.

Причины, вызывающие боли в области сердца и грудной клетке, можно подразделить на следующие группы:

I. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Ишемическая болезнь сердца (включены формы, являющиеся причиной боли в области сердца — различные формы стенокардии, инфаркт миокарда).

Воспалительные заболевания (миокардиты, перикардиты, эндокардиты, аортиты).

Пороки сердца, пролапс митрального клапана, аномалии коронарных артерий.

Тромбоэмболия легочной артерии.

II. Системные васкулиты и системные заболевания соединительной ткани.

III. Заболевания бронхопульмональной системы, плевры и органов средостения.

IV. Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы.

V. Климактерическая кардиопатия.

VI. Заболевания позвоночника, передней грудной стенки, плечепого пояса.

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы

Различные заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются болями в области сердца.

Прежде всего, стабильную стенокардию напряжения следует отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Сделать это можно с помощью диагностических критериев различных форм стенокардии и инфаркта миокарда, изложенных далее в соответствующих главах.

Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, характерными электрокардиографическими признаками (наличие зубца Q — признака некроза, куполообразным подъемом интервала ST с последующим снижением и формированием отрицательного коронарного зубца Т), наличием резорбционно-некротического синдрома (в том числе, повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов — КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина).

Воспалительные заболевания сердца практически всегда сопровождаются кардиалгиями, которые иногда бывает трудно отличить от стенокардии.

Для миокардитов характерна связь появления кардиалгии и других неприятных ощущений в области сердца с перенесенной вирусной инфекцией; постоянные (чаще ноющие, реже — колющие) боли в области сердца (обычно в области верхушки); неспецифические изменения ЭКГ (преимущественно снижение амплитуды зубца Т, иногда отрицательный, но не симметричный зубец Т); удлинение интервала PQ, различные степени атриовентрикулярной блокады и аритмии сердца; положительный эффект противовоспалительной терапии.

Основными клиническими симптомами фибринозного перикардита являются постоянные колющие или сжимающие боли в области сердца (преимущественно слева от грудины в области III-IV межреберья), усиливающиеся при дыхании, запрокидывании головы кзади, надавливании в месте ощущения боли; шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца); характерные изменения ЭКГ в виде конкордантного смещения интервала ST кверху. Экссудативный перикардит проявляется преимущественно одышкой, расширением границ сердца во все стороны, обнаружением жидкости в полости перикарда при эхокардиографии, низким вольтажем ЭКГ.

В диагностике эндокардитов важная роль принадлежит оценке аускультативной симптоматике (изменение тембра систолического шума, появление диастолического шума), данным эхокардиографического исследования (признаки поражения клапанного аппарата, наличие вегетации), появлению тромбоэмболического синдрома, лихорадке.

Пороки сердца могут сопровождаться болями в области сердца, однако эти боли почти никогда не имеют типичных особенностей. Чаще всего боли в области сердца бывают колющего характера, не имеют четкой связи с нагрузкой (при нагрузке больного беспокоит преимущественно одышка), могут быть постоянными. Пороки сердца имеют соответствующую аускультативную картину и верифицируются с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.

Кардиалгии могут наблюдаться также при идиопатических кардиомиопатиях. Однако следует подчеркнуть, что боли в области сердца наиболее характерны для гипертрофической кардиомиопатии (иногда это доминирующая, а порой единственная жалоба) и редко наблюдаются при дилатационной и обструктивной кардиомиопатии (при этих видах кардиомиопатии доминируют одышка и другие проявления серистой недостаточности). Боли при идиопатических кардиомиопатиях обычно не соответствуют критериям классической стенокардии, хотя и ряде случаев отмечается связь кардиалгии с физической нагрузкой, однако, без четкого купирующего эффекта нитроглицерина. При постановке диагноза идиопатической кардиомиопатии следует принимать во внимание преимущественно молодой возраст больных, кардиомегалию, прогрессирующую сердечную недостаточность, наличие разнообразных аритмий, отсутствие признаков атеросклероза и атерогенной дислипидемии, типичные эхокардиографические признаки.

Артериальные гипертензии нередко сопровождаются болями в области сердца. Следует также учесть, что артериальная гипертензия является фактором риска ИБС. Характерной особенностью кардиалгии при артериальной гипертензии является четкая связь появления боли в области сердца с повышением артериального давления — гемодинамические боли. Это обычно длительные ноющие боли или ощущение тяжести в области сердца. У лиц среднего и пожилого возраста следует исключить или подтвердить боли в области сердца, обусловленные ИБС.

Для диагностики ИБС у лиц с артериальной гипертензией могут быть использованы амбулаторное ЭКГ-мониторирование, радиоизотопная сцинтиграфия, стресс-эхокардиография и нагрузочные ЭКГ-пробы (в зависимости от величины артериального давления, но конечно, не на высоте остро возникшего повышения артериального давления). Кроме того, при развитии ИБС у больного артериальной гипертензией боли в области сердца приобретают типичный для стенокардии характер.

При расслаивающей аневризме аорты характерны интенсивные боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, боль то затихающая, то резко усиливающаяся. Возникает необходимость дифференциальной диагностики, прежде всего с инфарктом миокарда, нередко — со стенокардией.

Дифференциальная диагностика стенокардии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обычно больших трудностей не представляет. Выделяют три варианта болей при ТЭЛА: ангинозоподобный (более характерен для тромбоэмболии крупных ветвей или главного ствола легочной артерии), легочно-плевральный (при развитии инфаркта легкого с вовлечением плевры), смешанный. Боль при ТЭЛА интенсивная, локализуется за грудиной, появляется внезапно (вне связи с физической нагрузкой), сопровождается одышкой, часто кровохарканьем.

Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения и кардиалгий при системных васкулитах

Наиболее часто воспалительное поражение коронарных артерий – коронарит наблюдается при узелковом панартериите, облитерирующем тромбангиите, неспецифическом артериите.

Для системных васкулитов характерны следующие особенности:

системный характер поражения органов и систем;

поражение центральной и периферической нервной системы;

лихорадка различного типа, как правило, длительная, не поддающаяся антибактериальной терапии;

миалгии, полиартралгии, реже — полиартриты;

значительное и стойкое увеличение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях;

нарушения иммунограммы, обнаружение в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Указанные клинические и лабораторные признаки нехарактерны для ИБС.

Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения, заболеваний бронхопульмональной системы, плевры и органов средостения

Дифференцировать стенокардию напряжения и пневмонию, даже локализующуюся в области левого легкого, достаточно просто.

При пневмонии боль в грудной клетке обусловлена вовлечением плевры в воспалительный процесс, поэтому характерным признаком этой боли является ее усиление при вдохе. Кроме того, пневмония часто сопровождается повышением температуры тела, ознобами, потливостью, характерной аускультативной (крепитация, локальные мелкопузырчатые хрипы, при долевой пневмонии — бронхиальное дыхание) и перкуторной (укорочение перкуторного звука) картиной. Диагноз пневмонии подтверждается также рентгенологическим исследованием.

Фибринозный левосторонний плеврит легко отличить от стенокардии напряжения на основании характерных для плеврита признаков: выслушивание шума трения плевры, усиление боли при вдохе, кашле, отсутствие связи возникновения боли с физической нагрузкой, повышение температуры тела.

Коронароподобные боли могут наблюдаться при хроническом легочном сердце (ХЛС). Больные ощущают боль в виде сжатия, давления за грудиной, обычно постоянного характера, эта боль не иррадиирует в левую руку, левую лопатку, не купируется нитроглицерином, но значительно уменьшается после ингаляций кислорода, применения бронхолитической терапии.

ЭКГ при ХЛС характеризуется признаками гипертрофии миокарда правого желудочка, отклонением электрической оси сердца вправо, отсутствием типичной для ИБС депрессии интервала ST ишемического типа.

Принято считать, что кардиалгии при ХЛС связаны с растяжением легочной артерии в условиях легочной гипертензии.

Нередко стенокардию приходится дифференцировать с болями в грудной клетке, возникающими при заболеваниях пищевода (эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы пищевода). При поражении пищевода боли обычно имеют жгучий характер, так же, как при стенокардии, локализуются за грудиной и могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки, тем самым усиливая сходство со стенокардией. При дифференциальной диагностике стенокардии и заболеваний пищевода следует учесть, что при патологии пищевода все-таки практически всегда отмечается четкая связь боли не с физической нагрузкой, а с приемом пищи. Боли носят преимущественно жгучий характер, усиливаются или появляются при глотании (особенно характерен этот признак при раке пищевода), нередко появление боли связано с видом пищи (твердая, холодная, острая). Боли, возникающие при патологии пищевода, редко сопровождаются типичными ишемическими изменениями ЭКГ. Распознаванию заболеваний пищевода, и следовательно, генеза болей способствуют фиброэзофагогастроскопия, рентгеноскопия пищевода

Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы очень часто сопровождаются рефлекторными кардиалгиями. Любое заболевание желудка и 12-перстной кишки (в первую очередь, язвенная болезнь), желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени, кишечника могут вызвать появление болей в области сердца. Поэтому необходимо тщательно проанализировать данные анамнеза, прежде всего, особенности болевого синдрома, связь возникновения боли с приемом пищи, характерный для язвы желудка и 12-перстной кишки ритм боли, выраженные диспептические явления, данные физикального исследования органов брюшной полости. Разумеется, решающая роль в пoстановке диагноза принадлежит ФЭГДС, рентгеноскопии желудка, ультразвуковым методом исследования. Важным является также и то, что при кардиалгии, обусловленной патологией органов брюшной полости, отсутствует связь боли в области сердца с физической нагрузкой.

Актуальной проблемой является дифференциальная диагностика стенокардии и диафрагмалъной грыжи, при которой у 15—20% пациентов боль может локализоваться в области сердца. Следует учитывать, что боли при диафрагмальной грыже чаще всего появляются после еды, особенно обильной, после подъема тяжестей, при кашле, метеоризме, исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода из горизонтального в вертикальное положение, после приема антацидов, воды. Кроме болевого синдрома, для диафрагмальной грыжи характерны отрыжка кислым желудочным содержимым с примесью желчи, регургитация (срыгивание) пищи, принятой недавно, дисфагия, изжога, жжение и боли в языке, гипохромная анемия (в связи с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом). Диагноз диафрагмальной грыжи подтверждается при рентгенологическом исследовании желудка и пищевода и ФЭГДС.

Дифференциальная диагностика стенокардии с болями при заболеваниях передней грудной стенки, позвоночника

Кардиалгии очень часто наблюдаются при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, позвоночника, передней грудной стенки.

Наиболее часто боли в грудной клетке, в том числе с иррадиацией в область сердца, наблюдаются при дегенеративных заболеваниях позвоночника: остеохондрозе межпозвонковых дисков (особенно в области шейного и грудного отделов позвоночника), спондилоартрозе.

Проводя дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии при дегенеративных поражениях позвоночника, следует помнить, что эти заболевания очень часто сочетаются с ИБС.

При остеохондрозе межпозвонковых дисков характерна связь болей в грудной клетке с определенными позами и движениями. Боли появляются при отведении руки кзади, подъеме выше горизонтального уровня, наклоне и повороте головы, ночью в постели (от длительного пребывания в одном положении). Чаще всего боли не приступообразные, не связаны с ходьбой, подъемом по лестнице (но могут возникнуть внезапно при неловком движении, подъеме тяжестей), не купируются нитроглицерином. Важным диагностическим тестом является купирование боли в области сердца мероприятиями, направленными на уменьшение клинических проявлений остеохондроза (массаж шейно-грудного отдела позвоночника, декомпрессия плечевого сплетения, физиотерапевтические мероприятия).

Программа обследования больных

Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина низкой и высокой плотности, глюкозы, аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы.

ЭКГ в покое и проба с физической нагрузкой (обычно ВЭМ). Нагрузочные пробы применяются чаще всего при стабильной стенокардии ФК I или II для определения толерантности к физическим нагрузкам. При хорошей толерантности коронарографическое исследование не проводится в связи с благоприятным прогнозом на ближайшие годы.

Фармакологические нагрузочные пробы или ЧПЭС — больным со стабильной стенокардией, у которых пробу с физической нагрузкой не удается довести до диагностических критериев ишемии миокарда (обычно ФК III-IV).

Визуализация перфузии миокарда с помощью нагрузочной сцинтиграфии (с таллием или технецием) или стресс-эхокардиография — больным с выраженной стенокардией для функциональной оценки миокарда и принятия решения о необходимости коронарографии и хирургического лечения.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование — при нечеткой клинической картине стенокардии напряжения и невозможности проведения нагрузочных тестов, при наличии сопутствующих аритмий.

Коронарография — по показаниям, изложенным выше.

источник



Источник: vsakura.ru


Добавить комментарий